Icto

Um icto (também denominado acidente vascular cerebral) caracteriza-se pela morte de tecido do cérebro (enfarte cerebral) como consequência de uma insuficiência circulatória e do consecutivo défice de oxigénio no cérebro.

Um icto pode ser isquémico ou hemorrágico. Num icto isquémico, a circulação de uma parte do cérebro interrompe-se devido à obstrução de um vaso sanguíneo, causado por aterosclerose ou por um coágulo. Num icto hemorrágico, produz-se uma ruptura de um vaso sanguíneo, o que impede a circulação normal e permite que saia sangue e este inunde uma área do cérebro e o destrua. (Ver secção 6, capítulo 74) 

Causas

Num icto isquémico a obstrução pode verificar-se em qualquer parte de algumas artérias que vão para o cérebro. Por exemplo, na artéria carótida pode desenvolver-se uma acumulação importante de gordura (ateroma) (Ver imagem da secção 3, capítulo 26) e esta reduzir a circulação ao mínimo, da mesma forma que a água passa por uma tubagem meio obstruída. Esta situação é grave porque, normalmente, cada artéria carótida fornece uma percentagem elevada do sangue de que o cérebro necessita. A referida matéria gorda pode também desprender-se da parede da artéria carótida, passar para o sangue e ficar presa numa artéria mais pequena, obstruindo-a por completo.

As artérias carótidas e vertebrais também podem ficar obstruídas por outros motivos. Por exemplo, um coágulo que se tenha formado no coração ou numa das suas válvulas pode desprender-se (transformando-se num êmbolo), subir pelas artérias em direcção ao cérebro e alojar-se neste. O resultado é um icto devido a um êmbolo (embolia cerebral). Estes ictos são mais frequentes nas pessoas submetidas a cirurgia do coração ou naquelas com válvulas cardíacas defeituosas ou com uma arritmia cardíaca (especialmente a fibrilhação auricular). Uma embolia gorda é uma causa pouco frequente de icto; se a gordura da medula de um osso fracturado passar para a circulação, podem produzir-se muitas embolias ao mesmo tempo se o sangue se tornar mais compacto e obstruir as artérias.

Se uma inflamação ou uma infecção causarem o estreitamento (estenose) de um vaso sanguíneo, pode ocorrer um icto. As substâncias tóxicas como a cocaína e as anfetaminas podem também estreitar os vasos sanguíneos do cérebro e produzir um icto.

Uma queda súbita da pressão arterial pode reduzir a circulação cerebral de forma grave, o que habitualmente faz com que a pessoa simplesmente desmaie. No entanto, se a diminuição da pressão arterial é grave e prolongada, pode ocorrer um icto. Esta situação pode ocorrer quando uma pessoa perde muito sangue por causa de uma ferida ou durante uma intervenção cirúrgica, ou então devido a uma frequência cardíaca anormal ou a uma arritmia.

Sintomas e evolução

De modo geral, os ictos são de início súbito e de desenvolvimento rápido e causam uma lesão cerebral em minutos (icto estabelecido). Com menos frequência, um icto pode ir-se agravando ao longo de horas, inclusive durante um ou dois dias, à medida que se vai necrosando uma área cada vez maior de tecido cerebral (icto em evolução). Geralmente, esta progressão costuma interromper-se, embora nem sempre, dando lugar a períodos de estabilidade em que a área de tecido necrosado deixa de crescer de forma transitória ou nos quais se observa certa melhoria.

Em função da área do cérebro afectada podem manifestar-se muitos sintomas diferentes. Os sintomas possíveis são os mesmos que se manifestam nos acidentes isquémicos transitórios. No entanto, a disfunção nervosa costuma ser grave, extensa, acompanhar-se de coma ou de estupor e costuma ser permanente. Além disso, um icto pode causar depressões ou incapacidade para controlar as emoções.

Um icto pode produzir um edema ou um inchaço do cérebro. Isso é particularmente perigoso devido ao facto de o crânio deixar pouco espaço para que o cérebro possa expandir-se. Por isso, a pressão resultante pode ocasionar ainda mais lesões no tecido cerebral e piorar os problemas neurológicos, embora o icto em si não tenha aumentado de tamanho.

Diagnóstico

Habitualmente, o médico pode diagnosticar um icto através da história dos factos e do exame físico.

Este último contribui para que o médico possa determinar onde se localiza a lesão cerebral. Também é costume efectuar estudos imagiológicos, como uma tomografia axial computadorizada (TAC) ou uma ressonância magnética (RM), para confirmar o diagnóstico, embora esses exames só detectem o icto quando já decorreram alguns dias. Uma TAC ou uma RM são também eficazes para determinar se um icto foi causado por uma hemorragia ou por um tumor cerebral. O médico pode efectuar uma angiografia no caso pouco provável de se colocar a possibilidade de uma intervenção cirúrgica.

O médico procura estabelecer a causa exacta do icto, uma vez que é especialmente importante determinar se este foi produzido por um coágulo (embolia) que se alojou no cérebro ou pela obstrução de um vaso sanguíneo devido a uma aterosclerose (aterotrombose).

Com efeito, se a causa é um coágulo ou uma embolia, é muito provável que ocorra outro icto, a menos que se corrija o problema subjacente. Por exemplo, se se estiverem a formar coágulos no coração devido a uma frequência cardíaca irregular, esta deve ser tratada a fim de prevenir a formação de novos coágulos que possam causar outro icto. Nesta situação, o médico costuma efectuar um electrocardiograma (para detectar uma arritmia) e também pode recomendar outras provas de estudo do coração. Estas podem ser: uma monitorização Holter, que consiste na realização de um electrocardiograma contínuo durante 24 horas e um ecocardiograma, que avalia as cavidades e as válvulas do coração. (Ver secção 3, capítulo 15)

Embora as restantes provas laboratoriais sejam de pouca utilidade, fazem-se também para confirmar que o icto não foi causado por uma carência de glóbulos vermelhos (anemia), por um excesso de glóbulos vermelhos (policitemia), por um cancro dos glóbulos brancos (leucemia) ou por uma infecção. Há casos em que é necessária uma punção lombar depois de um icto. De facto, este exame só se efectua se o médico tiver a certeza de que o cérebro não está sujeito a demasiada pressão e isso requer, geralmente, uma TAC ou uma RM. A punção lombar é necessária para verificar se existe uma infecção cerebral, para medir a pressão do líquido cefalorraquidiano ou para determinar se a causa do icto foi uma hemorragia.

Porque é que os ictos só afectam um lado do corpo? Os ictos (acidentes vasculares cerebrais) habitualmente lesam somente um lado do cérebro. Uma vez que os nervos no cérebro se cruzam para o outro lado do corpo, os sintomas aparecem no lado do corpo oposto ao lado do cérebro que sofreu a lesão.

Prognóstico

Muitas das pessoas afectadas por um icto recuperam a maior parte das funções normais, ou quase todas elas, e podem levar a uma vida normal. Noutras produz-se uma profunda deterioração física e mental, que as incapacita para se moverem, falar ou alimentar-se de modo normal. Geralmente, durante os primeiros dias os médicos não podem estabelecer um prognóstico acerca da recuperação ou do agravamento da situação do doente. Cerca de 50 % das pessoas com uma paralisia de um lado do corpo e a maioria das que têm sintomas menos graves conseguem uma recuperação parcial no momento de terem alta do hospital e acabam por ser capazes de dar resposta às suas necessidades básicas. Podem pensar com lucidez e caminhar adequadamente, embora possa haver uma limitação no uso de um membro afectado. A limitação do uso de um braço é mais frequente do que a de uma perna.

Cerca de 20 % das pessoas que tiveram um icto morrem no hospital; a proporção é maior entre as pessoas de idade avançada. Certas características de um icto sugerem a probabilidade de um desenlace de mau prognóstico.

Revestem-se de especial gravidade os ictos que produzem uma perda de consciência e os que deterioram a função respiratória ou cardíaca. Qualquer perda neurológica que persista há 6 meses é provável que seja permanente, embora algumas pessoas continuem a apresentar uma melhoria lenta. O prognóstico entre as pessoas de idade avançada é pior do que entre as mais jovens.

A recuperação é mais difícil entre as pessoas afectadas por outras perturbações médicas graves.

Tratamento

Os sintomas que sugerem a possibilidade de um icto constituem uma urgência médica e a actuação rápida por parte dos médicos pode, às vezes, limitar a lesão ou prevenir danos adicionais. Muitos dos efeitos produzidos por um icto requerem assistência médica, especialmente durante as primeiras horas. Em primeiro lugar, os médicos administram, habitualmente, oxigénio e asseguram-se de que a pessoa afectada receba os líquidos e a alimentação adequados por via endovenosa.

No caso de um icto em evolução, podem administrar-se anticoagulantes como a heparina; no entanto, estes medicamentos não são úteis quando se trata de um icto estabelecido. Mais ainda, geralmente não se costumam administrar a pessoas com uma pressão arterial alta e nunca a pessoas com hemorragia cerebral, porque aumentam o risco de derrame de sangue no cérebro.

As investigações recentes sugerem que a paralisia e outros sintomas podem ser prevenidos ou regredir se durante as 3 horas posteriores ao início do icto forem administrados certos fármacos que dissolvem os coágulos, como a estreptoquinase ou o activador tecidular do plasminógeno. Deve efectuar-se um exame rápido para determinar se a causa se deve a um coágulo ou a uma hemorragia, a qual não pode tratar-se com este tipo de fármacos. Actualmente estão a ser experimentadas novas medidas que possam melhorar as possibilidades de um desenlace favorável, como o bloqueio dos receptores de certos neurotransmissores no cérebro.

Com um icto estabelecido, produz-se a morte de certa quantidade de tecido cerebral; o restabelecimento do fluxo sanguíneo não consegue recuperar a função do tecido cerebral morto. Por isso a cirurgia não costuma ser eficaz. No entanto, numa pessoa cujas artérias carótidas estejam obstruídas em mais de 70 % e que tenha sofrido um icto pequeno ou um acidente isquémico transitório, pode reduzir-se o risco de futuros ictos eliminando a obstrução.

Para reduzir tanto o edema como o aumento de pressão no cérebro nas pessoas com um icto agudo, podem ser administrados fármacos como o manitol ou, em raras ocasiões, os corticosteróides. Uma pessoa afectada por um icto muito grave pode necessitar de um respirador artificial, quer porque tenha desenvolvido uma pneumonia, quer para ajudar a manter uma respiração adequada.

Tomam-se todas as medidas necessárias para prevenir o desenvolvimento das úlceras causadas por pressão na pele e presta-se muita atenção à função intestinal e urinária.

Muitas vezes devem tratar-se outras perturbações associadas, como uma insuficiência cardíaca, uma arritmia, a pressão arterial alta e uma infecção pulmonar. Uma vez que depois de um icto costumam desenvolver-se alterações no estado anímico (especialmente a depressão), os familiares e amigos devem informar o médico se detectarem que o doente parece deprimido. (Ver secção 7, capítulo 84) A depressão pode tratar-se com fármacos e psicoterapia.

Reabilitação

A reabilitação intensiva pode ser eficaz porquanto ajuda muitas pessoas a ultrapassarem a deterioração de uma parte do tecido cerebral. Outras partes do cérebro podem encarregar-se das tarefas que antes eram executadas pela parte lesada.

A reabilitação inicia-se quando se tiver estabilizado a pressão arterial, o pulso e a respiração. Médicos, terapeutas e enfermeiras combinam a sua experiência para manter a um nível adequado o tónus muscular do doente, prevenir as contracções musculares e as úlceras por pressão (que podem resultar da permanência prolongada na cama na mesma posição) e ensiná-lo a caminhar e a falar de novo. A paciência e a perseverança são fundamentais.

Depois da alta hospitalar muitas pessoas beneficiam de uma reabilitação continuada num hospital ou num centro de cuidados de enfermagem, num centro de reabilitação a horas convenientes ou na sua própria casa.

Os fisioterapeutas e os terapeutas ocupacionais podem sugerir formas de comportamento e atitudes para fazer com que a vida e a segurança em casa se tornem mais fáceis para a pessoa incapacitada.