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Delírio e demência


Embora o delírio e a demência sejam descritos, muitas vezes, em conjunto nos livros de medicina, na realidade são duas perturbações bastante diferentes. Ao falar do delírio descreve-se uma alteração repentina e habitualmente reversível no estado mental, caracterizada por estados de confusão e de desorientação. A demência é uma doença crónica de progressão lenta que causa uma perda de memória e uma diminuição extrema de todos os aspectos da função mental; ao contrário do delírio, costuma ser irreversível.

Delírio

O delírio é uma perturbação potencialmente reversível que costuma aparecer de maneira súbita. Diminui a capacidade para prestar atenção, a pessoa está confusa, desorientada e é incapaz de pensar com clareza.

Causas

O delírio é um estado mental anormal e não uma doença, com um espectro de sintomas que indicam uma diminuição da actividade mental. Centenas de perturbações podem causar delírio; vão da simples desidratação à intoxicação por drogas, até uma infecção potencialmente mortal. Afecta quase sempre as pessoas mais velhas cujo cérebro já está deteriorado (incluindo as muito doentes), as que consomem drogas que alteram a mente ou o comportamento e as pessoas que sofrem de demência.

Sintomas

O delírio pode começar de muitas maneiras e, em casos ligeiros, pode ser muito difícil de reconhecer. O comportamento de pessoas em estado de delírio é muito variável, mas parece-se com o de uma pessoa embriagada.

A característica do delírio é a incapacidade de prestar atenção. As pessoas com delírio não conseguem concentrar-se, razão pela qual lhes é difícil processar informação nova e recordar factos recentes. Quase todas perdem o sentido do tempo, ficam confusas em relação à sua localização. Pensam de maneira confusa, divagam e tornam-se incoerentes. Nos casos mais graves chegam a perder o seu sentido de identidade. Podem sentir-se assustadas por alucinações nas quais crêem ver coisas ou pessoas que não existem. Algumas tornam-se paranóicas, crendo que estão acontecendo coisas estranhas. As pessoas com delírio reagem de várias maneiras: algumas tornam-se tão caladas e retraídas que aqueles que as rodeiam podem não se dar conta de que se encontram em estado de delírio; outras tornam-se muito agitadas e procuram fazer desaparecer as suas alucinações.

Quando o delírio é causado por drogas, é frequente o comportamento alterar-se de diferentes maneiras conforme a droga consumida. Por exemplo, pessoas intoxicadas com soníferos tendem a ser muito retraídas, enquanto as intoxicadas com anfetaminas podem tornar-se agressivas e hiperactivas.

O delírio pode durar horas, dias ou muito mais tempo, dependendo da intensidade do mesmo e das circunstâncias médicas da pessoa. Habitualmente agrava-se ao cair da noite (fenómeno conhecido como crepuscular). Em última instância, a pessoa com delírio pode cair num sono agitado e, conforme a causa, pode mesmo progredir para um estado de coma.

Diagnóstico

Os médicos podem reconhecer facilmente o delírio que tenha superado a etapa moderada. Uma vez que o delírio pode ser consequência de muitas doenças graves (algumas das quais podem ter um desenlace rápido e mortal), os médicos procuram determinar a sua causa o mais cedo possível. Primeiro, procuram diferenciar o delírio de uma doença mental. Nas pessoas com mais idade, procuram diferenciar o delírio da demência, através da análise da sua função mental habitual. No entanto, as pessoas com demência podem também sofrer de delírio.

Os médicos recolhem a máxima informação possível sobre a história médica do doente. Amigos, familiares e outros observadores são interrogados acerca do início do estado confusional, da rapidez da sua evolução e do estado de saúde física e mental da pessoa afectada; também se interrogam acerca do uso de fármacos, de drogas e de álcool por parte daquela. A informação também pode provir da polícia, do pessoal médico das urgências e de objectos significativos, como as embalagens de medicamentos.

Em seguida, o médico efectua um exame físico completo e presta uma atenção especial aos reflexos neurológicos. Também solicita análises de sangue, radiografias e, muitas vezes, leva a cabo uma punção lombar para obter líquido cefalorraquidiano para a sua análise.

Tratamento

O tratamento do delírio depende da causa subjacente. Por exemplo, os médicos tratam uma infecção com antibióticos, a febre com outros fármacos e os valores anormais de sal e de minerais em sangue mediante a regulação de líquidos e de sais.

Deve evitar-se que as pessoas muito agitadas ou com alucinações se autolesionem, ou então que causem danos a quem se ocupa delas. Nos hospitais, à vezes utilizam-se ligaduras acolchoadas. As benzodiazepinas, como o diazepam, o triazolam e o temazepam, podem ajudar a acalmar a agitação. Os medicamentos antipsicóticos, como o haloperidol, a tioridazina e a clorpromazina, administram-se habitualmente só a pessoas em estado de paranóia agressiva ou com muito medo ou às que não se acalmam com as benzodiazepinas.

Os hospitais utilizam as ligaduras como precaução e os médicos são cautelosos na prescrição de fármacos, sobretudo tratando-se de pessoas mais velhas, dado que as ligaduras ou os fármacos podem causar mais agitação ou confusão e ocultar um problema subjacente. No entanto, se o delírio é causado pelo álcool, prescrevem benzodiazepinas até que a agitação desapareça.

Demência

A demência é uma decadência progressiva da capacidade mental em que a memória, a reflexão, o juízo, a concentração e a capacidade de aprendizagem estão diminuídos e pode produzir-se uma deterioração da personalidade.
A demência pode aparecer subitamente em pessoas jovens em quem uma lesão grave, uma doença ou certas substâncias tóxicas (como o monóxido de carbono) destruiu células cerebrais. No entanto, a demência habitualmente desenvolve-se de forma lenta e afecta as pessoas com mais de 60 anos. Apesar de tudo, a demência não faz parte do processo normal de envelhecimento. À medida que a pessoa envelhece, as alterações no cérebro causam uma certa perda de memória, especialmente a de factos recentes, e uma deterioração na capacidade de aprendizagem. Estas alterações não afectam as funções normais. A falta de memória nas pessoas mais velhas denomina-se perda de memória senil benigna e não é necessariamente um sinal de demência ou um sintoma precoce da doença de Alzheimer. A demência é uma deterioração muito mais grave da capacidade mental e piora com o tempo. Enquanto as pessoas que envelhecem normalmente podem chegar a esquecer pormenores, as pessoas que sofrem de demência podem chegar a esquecer por completo os acontecimentos recentes.

Causas

A causa mais frequente de demência é a doença de Alzheimer. As causas da doença de Alzheimer são desconhecidas, mas os factores genéticos têm a sua importância (a doença parece ser mais frequente em certas famílias e é causada ou influenciada por várias anomalias em genes específicos). Na doença de Alzheimer, partes do cérebro degeneram, as células destroem-se e, nas que subsistem, reduz-se a capacidade de reacção face a muitas das substâncias químicas que transmitem os sinais no cérebro. Aparecem no cérebro tecidos anormais chamados placas senis e feixes neurofibrilares, assim como certas proteínas anormais que podem ser identificadas no decorrer de uma autópsia.

A segunda causa mais frequente da demência são os ictos repetidos. Cada um destes acidentes vasculares cerebrais é pouco importante, não dá lugar a debilidade imediata ou muito pouca e raras vezes ocasiona o tipo de paralisia que os ictos maiores causam. Estes pequenos ictos destroem paulatinamente o tecido cerebral; as zonas destruídas por falta de irrigação sanguínea chamam-se enfartes. Uma vez que este tipo de demência é o resultado de muitos ictos pequenos, esta perturbação é conhecida pelo nome de demência multienfarte. Em geral, as pessoas com demência multienfarte sofrem de pressão arterial alta ou diabetes, processos que podem lesionar os vasos sanguíneos no cérebro. A demência pode também ser causada por uma lesão cerebral ou por uma paragem cardíaca.

Outras causas de demência são pouco frequentes. Uma doença pouco frequente, a de Pick, é muito semelhante à de Alzheimer, salvo que só afecta uma parte muito pequena do cérebro e progride de forma muito mais lenta. Cerca de 15 % a 20 % das pessoas com a doença de Parkinson mais tarde ou mais cedo sofrem de demência. A demência também ocorre em pessoas com SIDA e com a doença de Creutzfeldt-Jakob; esta é uma doença pouco frequente de progressão rápida, causada por uma infecção do cérebro, provavelmente por uma partícula chamada prião, a qual pode ter relação com a doença das vacas loucas.
A hidrocefalia com pressão normal (ou normotensa) apresenta-se quando o líquido que habitualmente rodeia e protege o cérebro das lesões deixa de se reabsorver normalmente, causando um tipo raro de demência. Esta hidrocefalia não só causa uma deterioração da função mental, mas também ocasiona uma incontinência urinária e uma anomalia que se caracteriza por andar com as pernas separadas. Ao contrário de outras causas de demência, a hidrocefalia com pressão normal é reversível se for tratada a tempo.

As pessoas que sofrem traumatismos cranianos repetidos, como por exemplo os pugilistas, habitualmente desenvolvem uma demência pugilística (encefalopatia traumática progressiva crónica); algumas delas também desenvolvem hidrocefalia.
Algumas pessoas mais velhas com depressão têm uma pseudodemência (só parecem ter demência). Comem e dormem pouco e queixam-se amargamente da sua perda de memória, ao contrário das pessoas com demência real, que habitualmente negam que perdem a memória.

Corte de cérebro normal e atrofia cerebral
Note-se a diminuição do tecido cerebral a nível do córtex, assim como o maior tamanho dos sulcos.

Corte de cérebro normal e importante hidrocefalia com pressão normal
Observe-se o tamanho dos ventrículos laterais.

Sintomas

Como a demência começa habitualmente de forma lenta e se agrava com o tempo, nem sempre se pode identificar a perturbação logo desde o início. Diminui a memória e a capacidade da noção do tempo e de reconhecer as pessoas, os lugares e os objectos. As pessoas com demência têm dificuldades para encontrar a palavra apropriada e pensar em abstracto (como trabalhar com números). As alterações de personalidade são também frequentes e muitas vezes exagera-se um traço particular da personalidade.

A demência causada pela doença de Alzheimer, de modo geral, começa subtilmente. As pessoas que trabalham sofrem certas dificuldades nas suas tarefas, enquanto as alterações entre os reformados não são tão notórias no início. Os primeiros sintomas podem ser o esquecimento dos acontecimentos recentes, embora muitas vezes a doença comece com depressão, temor, ansiedade, diminuição das emoções ou outras alterações da personalidade. Os padrões de linguagem podem apresentar alterações ligeiras, a pessoa pode utilizar palavras mais simples ou de maneira incorrecta ou ter dificuldades para encontrar a palavra apropriada. A condução do automóvel pode ser difícil devido à incapacidade de interpretar os sinais. Com o tempo, as alterações são mais notórias e, finalmente, a pessoa não tem um comportamento social adequado.

A demência causada por pequenos ictos, ao contrário da doença de Alzheimer, pode ter um curso progressivo por pequenos surtos, com um agravamento repentino seguido de umas ligeiras melhoras, que finalmente piora de novo, no decorrer de meses ou de anos, quando se produz outro icto.

O controlo da hipertensão e da diabetes pode, às vezes, prevenir outros ictos e, às vezes também, verifica-se uma ligeira melhora. Algumas pessoas com demência conseguem dissimular as suas deficiências bastante bem. Evitam actividades complexas, como controlar as suas contas bancárias, ler ou trabalhar. As pessoas que não conseguem modificar o seu modo de vida podem sentir-se frustradas perante a incapacidade de cumprir as suas tarefas diárias. Por exemplo, podem esquecer-se do pagamento das suas facturas ou distraírem-se e esquecerem-se de desligar as luzes ou o fogão.

A demência progride a um ritmo que difere de pessoa para pessoa. Analisar a forma como a doença se agravou nos anos anteriores é muitas vezes uma boa maneira de prever o curso que seguirá no ano seguinte. A demência causada pela SIDA começa, geralmente, de forma subtil, mas progride regularmente ao longo de meses ou de anos. Raras vezes precede outros sintomas da SIDA. Pelo contrário, a doença de Creutzfeldt-Jacob leva a uma demência grave e à morte em menos de um ano.
Na sua forma mais avançada, a demência acaba numa falta quase absoluta de função do cérebro. As pessoas com demência tornam-se retraídas e são menos capazes de controlar o seu comportamento. Têm explosões de cólera e alterações de humor e tendem a divagar. No final é-lhes impossível seguir uma conversa e podem perder a fala.

Diagnóstico

A falta de memória é habitualmente o primeiro sintoma no qual se fixam os familiares ou o médico. Os médicos ou outros profissionais da saúde podem chegar ao diagnóstico na base de perguntas feitas ao doente e aos seus familiares. Determina-se o estado mental através da realização de uma série de perguntas: a cada resposta é atribuída uma pontuação determinada. (Ver imagem da secção 6, capítulo 60) Podem ser necessárias provas mais complexas (provas neuropsicológicas) para averiguar o grau de incapacidade ou para determinar se na realidade se trata de uma verdadeira deterioração intelectual.

Os médicos estabelecem o diagnóstico em função da situação geral, tendo em conta a idade da pessoa afectada, a história familiar, o início dos sintomas e a forma como progridem, assim como a presença de outras doenças, como hipertensão e diabetes.

Ao mesmo tempo, os médicos tentam encontrar uma causa da deterioração mental susceptível de tratamento, como uma doença tiróidea, valores anormais de electrólitos no sangue, infecções, um défice de vitaminas, uma intoxicação por medicamentos ou uma depressão. Fazem-se sempre as análises habituais ao sangue e o médico verifica todos os fármacos que a pessoa está a tomar para ver se algum deles é o responsável. O médico pode solicitar uma tomografia axial computadorizada (TAC) ou uma ressonância magnética (RM) para descartar um tumor cerebral, uma hidrocefalia ou um icto.

Os médicos suspeitam de uma doença de Alzheimer como causa de uma demência numa pessoa mais velha cuja memória sofra uma deterioração gradual. Embora o diagnóstico através do exame da pessoa possa ser correcto em 85 % dos casos, a única prova que permite confirmar a doença de Alzheimer é a autópsia. Nela observa-se uma perda de células nervosas. Entre as células nervosas restantes vêem-se feixes de neurofibrilhas e placas compostas de amilóide (um tipo anormal de proteína), distribuídos por todo o tecido cerebral. Para diagnosticar a doença de Alzheimer propuseram-se também testes ao líquido cefalorraquidiano e exames cerebrais especiais denominados tomografias por emissão de positrões (TEP), embora ainda não sejam suficientemente fiáveis.

Tratamento

De modo geral, as demências são incuráveis. A tacrina é eficaz em algumas pessoas com a doença de Alzheimer, mas causa graves efeitos secundários. Este fármaco foi substituído, em geral, pelo donepezil, que causa menos efeitos secundários e pode atrasar a progressão da doença de Alzheimer durante um ano ou mais. O ibuprofeno também pode atrasar o curso da doença. Este fármaco é mais eficaz no início, quando a doença ainda é moderada.

A demência causada pela repetição de pequenos ictos não tem tratamento, mas a sua progressão pode ser retardada com o tratamento da hipertensão ou da diabetes associadas com os mesmos. Hoje em dia não existe tratamento para a doença de Creutzfeldt-Jakob nem para a SIDA. Os medicamentos para a doença de Parkinson não são eficazes para a demência que a acompanha e alguns podem mesmo agravar os sintomas. Quando a perda de memória é causada pela depressão, os antidepressivos e um acompanhamento médico podem ser eficazes, pelo menos transitoriamente. A demência causada por uma hidrocefalia com pressão normal, se for diagnosticada precocemente, às vezes pode ser tratada com a extracção do excesso de líquido dentro do cérebro através de um tubo de drenagem (derivação).

Muitas vezes, utilizam-se fármacos como a tioridazina e o haloperidol para controlar o nervosismo e as explosões de cólera que podem acompanhar um estado avançado de demência. Infelizmente, estes medicamentos não são muito eficazes para controlar tais comportamentos e podem causar efeitos secundários graves. Os fármacos antipsicóticos são mais eficazes nas pessoas com paranóia ou alucinações.

Sabe-se que uma gama extensa de medicamentos, vitaminas e suplementos nutricionais não são úteis no tratamento da demência. Entre eles encontram-se a lecitina, o mesilato ergolóide, o ciclandelato e a vitamina B12 (a menos que exista um défice de B12). Muitos medicamentos, alguns de venda sem receita médica, agravam a demência. Muitos medicamentos para dormir, fármacos para a gripe, ansiolíticos e alguns antidepressivos com frequência também acarretam um agravamento dos sintomas.

Apesar de o estado da demência ser crónico e a função intelectual não poder ser restabelecida, as medidas de apoio podem ser de grande utilidade. Os relógios e os calendários de grande tamanho, por exemplo, podem ajudar a orientar as pessoas afectadas e aquelas que se ocupam delas podem fazer comentários frequentes para lhes recordar a sua localização e o que está a acontecer. Pode ser benéfico um ambiente animado e alegre, com poucos estímulos novos e com actividades pouco enervantes. Se as actividades diárias se simplificarem e as expectativas dos que tratam destas pessoas se reduzirem, sem que elas sintam uma perda de dignidade ou de auto-estima, podem inclusive verificar-se algumas melhoras. Os que se ocupam das pessoas afectadas pela demência devem saber orientá-las em todo o momento, evitando tratá-las como uma criança. Não se deve repreender uma pessoa com demência se esta cometer um erro ou não conseguir aprender um determinado assunto ou se tiver esquecimentos, porque isso pode agravar a situação.

Como a demência é, habitualmente, progressiva, é essencial ter um plano para o futuro. Essa planificação associa, habitualmente, os esforços de um médico, de um trabalhador social, de enfermeiras e de um advogado. No entanto, a maior responsabilidade recai sobre a família e o stress pode ser enorme. É possível, muitas vezes, conseguir períodos de descanso para o peso que significa um cuidado permanente destes doentes, mas isso depende do comportamento específico e das capacidades das referidas pessoas com demência, bem como dos recursos dos familiares e da comunidade. Os centros de assistência social, como o departamento de assistência social do hospital da comunidade, podem ajudar a encontrar o auxílio adequado. As opções podem consistir num programa de cuidado diurno, visitas de enfermeiras ao domicílio, assistência a tempo parcial ou completo para as tarefas domésticas ou a ajuda de alguém que viva de forma permanente na casa. À medida que a situação mental da pessoa se degrada, a melhor solução pode ser o internamento num centro especializado no cuidado destes doentes.




Causas frequentes de delírio
O álcool, drogas e substâncias tóxicas.
Efeitos tóxicos dos fármacos.
Valores anormais no sangue de electrólitos, sais e minerais como o cálcio, o sódio ou o magnésio, devido a medicamentos, desidratação ou a uma doença.
Infecção aguda com febre.
Hidrocefalia de pressão normal, uma perturbação em que o líquido que protege o cérebro não se absrove adequadamente e comprime o cérebro.
Hematoma subdural, uma acumulação de sangue por baixo do crânio que comprime o cérebro.
Meningites, encefalites e sífilis são infecções que afectam o cérebro.
Défice de tiamina e de vitamina B12.
Doenças da tiróide produzida por uma glândula hipoactiva ou hiperactiva.
Tumores cerebrais (alguns, às vezes, produzem confusão e alterações de memória).
Fracturas da anca e de ossos compridos.
Função deficiente do coração ou dos pulmões, o que resulta em valores baixos de oxigénio e altos de anidrido carbónico no sangue.
Icto.

Trata-se de um delírio ou de uma psicose?
Sinais habituais do delírio (doença orgânica)
Sinais habituais da psicose (doença mental)
Confusão sobre a hora do dia, a data, o local ou a indentidade própria. Habitualmente orientado no tempo, no espaço e na identidade própria.
Dificuldade de concentração. Capacidade de concentração.
Perda de memória recente. Pensamento confuso mas capaz de reter factos recentes.
Incapacidade de reflexão lógica ou de fazer cálculos simples. Mantém a capacidade de fazer cálculos.
Febre ou outros sinais de infecção. Antecedentes de problemas psiquiátricos anteriores.
Preocupações habitualmente sem sentido lógico. Preocupações muitas vezes fixas e consistentes.
Alucinações (se as houver) sobretudo visuais.
Evidência do uso recente de drogas.
Tremores.
Alucinações (se as houver) sobretudo auditivas.


Assistência às pessoas com demência e às suas famílias
A manutenção de um ambiente familiar ajuda a pessoa com demência a conservar a sua orientação. A mudança de domicílio ou de cidade, o mudar os móveis de sítio ou inclusive pintar as paredes pode provocar-lhe uma perturbação. Uma agenda de grandes dimensões, uma luz nocturna, um relógio com números grandes ou um rádio podem também ajudar a pessoa a orientar-se melhor.
Para evitar acidentes nas pessoas que têm tendência para se perder, devem esconder-se as chaves do automóvel e colocar detectores nas portas. Uma pulseira com a identificação da pessoa pode também ser eficaz.
O estabelecimento de uma rotina sitemática para o banho, para a refeição, para o deitar e para outras actividades pode dar à pessoa uma sensação de estabilidade. O contacto regular com caras conhecidas pode ser também útil.
As repreensões ou os castigos a uma pessoa com demência não são de nenhuma utilidade e podem agravar a situação.
Pode ser útil o pedido de assistência a organizações de tipo social e de enfermagem. Pode existir um serviço de transporte e de alimentação ao domicílio. Uma ajuda permanente pode tornar-se muito despendiosa, mas alguns seguros podem cobrir, em parte, estes gastos.


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