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Tumores cerebrais


Um tumor cerebral benigno é uma massa anormal, mas não cancerosa, de tecido cerebral. Um tumor cerebral maligno é qualquer cancro no cérebro com capacidade para invadir e destruir tecido adjacente ou um cancro que se espalhou (que criou metástases) pelo cérebro vindo de outro lugar do corpo através da corrente sanguínea.

No cérebro podem crescer vários tipos de tumores benignos. O nome que recebem depende das células específicas ou dos tecidos onde têm origem: os schwannomas têm a sua origem nas células de Schwann que revestem os nervos; os ependimomas, em células que cobrem a superfície interna do cérebro; os meningiomas, nas meninges, ou seja, no tecido que cobre a superfície externa do cérebro; os adenomas, nas células glandulares; os osteomas, nas estruturas ósseas do crânio, e os hemangioblastomas, nos vasos sanguíneos. Alguns tumores cerebrais benignos (como os craniofaringiomas, os cordomas, os germinomas, os teratomas, os quistos dermóides e os angiomas) podem estar presentes já no momento de nascer.

Os meningiomas são habitualmente benignos, mas podem reaparecer depois de serem extirpados. Estes tumores são mais frequentes nas mulheres, aparecendo normalmente entre os 40 e os 60 anos, mas podem começar a desenvolver-se na infância ou inclusive mais tarde. Os sintomas e os perigos inerentes a estes tumores dependem do seu tamanho e da rapidez do seu crescimento, assim como da sua localização no cérebro. Se crescerem demasiado, podem causar uma deterioração mental semelhante à demência.

Os tumores cerebrais malignos mais frequentes são as metástases de um cancro que teve a sua origem noutra parte do corpo. O cancro da mama ou do pulmão, o melanoma maligno e o cancro de células sanguíneas como a leucemia e o linfoma podem propagar-se ao cérebro. As metástases podem desenvolver-se numa única área do cérebro ou então em várias.

Os tumores cerebrais primários originam-se no cérebro. Quase sempre, os tumores primários são gliomas, que crescem a partir dos tecidos que rodeiam e suportam as células nervosas. Vários tipos de glioma são malignos; o glioblastoma multiforme é o tipo mais frequente. Outros tipos de tumores primários são o astrocitoma anaplásico de crescimento rápido, o astrocitoma de crescimento lento e os oligodendrogliomas. Os meduloblastomas, que são pouco frequentes, aparecem habitualmente em crianças antes da puberdade. Os sarcomas e os adenocarcinomas são cancros pouco frequentes que se desenvolvem a partir de estruturas não nervosas.

Os tumores do cérebro ocorrem com igual frequência no homem e na mulher, mas alguns tipos são mais frequentes nos homens e outros mais frequentes na mulher. Por razões desconhecidas, o linfoma do cérebro aparece cada vez com maior frequência (Ver secção 14, capítulo 158) especialmente em pessoas que sofrem de SIDA.

Sintomas

Os sintomas aparecem quando o tecido cerebral é destruído ou quando a pressão no cérebro aumenta; tais circunstâncias podem ocorrer quer o tumor cerebral seja benigno, quer seja maligno. No entanto, quando o tumor cerebral é uma metástase proveniente de um cancro distante, o doente pode também ter sintomas relacionados com esse cancro. Por exemplo, o cancro do pulmão pode causar tosse com muco sanguinolento ou o cancro da mama pode produzir um nódulo na mama.

Os sintomas de um tumor cerebral dependem do seu tamanho, do seu crescimento e da sua localização. Os tumores em certas partes do cérebro podem alcançar um tamanho considerável antes de os sintomas se manifestarem; pelo contrário, noutras partes do cérebro, mesmo um tumor pequeno pode ter efeitos devastadores.

A dor de cabeça é normalmente o primeiro sintoma, embora a maioria das dores de cabeça se deva a causas diferentes de um tumor cerebral. (Ver secção 6, capítulo 62) Uma dor de cabeça devida a um tumor cerebral reaparece geralmente com frequência ou é permanente; é muitas vezes intensa; pode aparecer em pessoas que nunca sofreram dores de cabeça; acontece de noite e já está presente ao acordar. Outros sintomas precoces e frequentes de um tumor cerebral consistem na falta de equilíbrio e de coordenação, enjoo e visão dupla. Em fases mais avançadas podem aparecer náuseas e vómitos, febre intermitente, um pulso e uma frequência respiratória anormalmente rápidos ou anormalmente lentos. Pouco antes de falecer podem ocorrer grandes flutuações da pressão arterial.

Alguns tumores do cérebro causam convulsões. Estas, no caso de tumores cerebrais benignos, de meningiomas e de cancros de evolução lenta, como os astrocitomas, são mais frequentes do que nos cancros de evolução rápida, como o glioblastoma multiforme. Um tumor pode ser a causa de um braço, uma perna ou um lado do corpo se tornar fraco ou de paralisar; pode afectar a capacidade de sentir calor, frio, pressão, um contacto ligeiro ou uma picada de um objecto pontiagudo. Os tumores podem também afectar a vista e o sentido do olfacto. A pressão no cérebro pode causar alterações na personalidade e pode fazer com que a pessoa sinta sonolência, confusão e incapacidade de pensar. Estes sintomas são muito graves e requerem atenção médica imediata.

Tumor cerebral
Deslocamento das estruturas adjacentes

Diagnóstico

O médico suspeita da presença de um tumor cerebral quando uma pessoa apresenta alguns dos sintomas característicos. Apesar de muitas vezes se poder detectar uma função anormal do cérebro no decurso de um exame físico, para estabelecer o diagnóstico devem utilizar-se outros procedimentos.

Uma simples radiografia do crânio e do cérebro é de pouca utilidade no diagnóstico de tumores cerebrais (salvo em raros casos de um meningioma ou de um adenoma da hipófise). Todos os tipos de tumores do cérebro são visíveis numa tomografia axial computadorizada (TAC) ou numa ressonância magnética (RM), as quais podem medir com precisão o tamanho e a localização do tumor. Quando um tumor cerebral aparece numa TC ou numa RM, efectuam-se exames complementares para determinar o seu tipo exacto.

Os tumores da hipófise descobrem-se geralmente quando eles comprimem os nervos da visão ao ponto de chegar a afectá-la. As análises ao sangue mostram valores anormais das hormonas hipofisárias e o tumor pode habitualmente ser diagnosticado com uma TAC ou uma RM.

Alguns tipos de tumores podem também produzir valores anormais de hormonas no sangue, embora a maioria não o faça. Deve fazer-se uma biopsia do tumor (obtenção de uma amostra para o seu exame ao microscópio) para determinar o seu tipo e se é maligno.

Algumas vezes, o exame ao microscópio do líquido cefalorraquidiano obtido por uma punção lombar (inserção de uma agulha na coluna lombar para extrair uma amostra do líquido da medula) mostra células cancerosas. A punção lombar não deve fazer-se se existe evidência de um aumento de pressão dentro do crânio, porque uma mudança súbita dessa pressão pode causar uma hérnia, que é uma das complicações mais perigosas de um tumor cerebral. Ao produzir-se a herniação, o aumento da pressão intracraniana empurra o tecido cerebral para baixo através da estreita abertura na base do crânio, comprimindo assim a parte mais inferior do cérebro (tronco cerebral). Como resultado, desestabilizam-se as funções essenciais controladas pelo tronco cerebral, como a respiração, o ritmo cardíaco e a pressão arterial. Sem um diagnóstico e tratamento rápidos, a herniação pode causar um estado de coma e a morte.

Durante a intervenção cirúrgica pode, habitualmente, praticar-se uma biopsia, extirpar o tumor ou parte do mesmo. Em alguns casos não se pode aceder de forma segura ou directa a tumores que se encontram em partes profundas do cérebro. Nestes casos, pode praticar-se uma biopsia com uma agulha guiada por uma técnica de orientação tridimensional; trata-se de uma técnica por meio da qual a agulha é guiada por um dispositivo de imagem para o tumor, do qual se extraem células por aspiração.

Tratamento

O tratamento de um tumor cerebral depende do tipo e da localização do mesmo. Quando é possível, o tumor é extirpado cirurgicamente. Muitos tumores cerebrais podem extirpar-se provocando pouco dano ao cérebro ou mesmo nenhum. No entanto, alguns crescem em locais onde é muito difícil ou impossível o acesso sem correr o risco de destruir estruturas vitais. A cirurgia causa por vezes lesões cerebrais que podem implicar uma paralisia parcial, alterações nos sentidos, debilidade e deficiência intelectual. No entanto, a extirpação de um tumor é necessária se o seu crescimento afectar estruturas cerebrais importantes. Mesmo em casos em que a extirpação não pode curar o cancro, a cirurgia pode ser útil para reduzir o tamanho do tumor, aliviar os sintomas e permitir ao médico determinar com exactidão de que tipo de tumor se trata e se outro tipo de tratamento poderia ser adequado.

Alguns tumores benignos devem ser extirpados, dado que o seu crescimento progressivo em locais com um espaço limitado pode causar lesões graves e inclusive a morte. Sempre que for possível, devem extirpar-se os meningiomas e isso pode habitualmente fazer-se de maneira total e segura. No entanto, os meningiomas muito pequenos e os que se desenvolvem nas pessoas mais velhas não devem extirpar-se. Geralmente, os tumores benignos, como os schwannomas e os ependimomas, podem tratar-se de maneira semelhante. Em alguns casos depois da extirpação aplica-se radioterapia para destruir qualquer célula que tenha ficado.

Muitos tumores cerebrais, e em especial os malignos, são tratados com uma combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Depois de se ter extirpado a maior quantidade possível de tumor, inicia-se a radioterapia. Esta não cura habitualmente o cancro cerebral, mas pode reduzi-lo suficientemente para o manter sob controlo durante muitos meses e mesmo anos. A quimioterapia utiliza-se para tratar certos tipos de cancro cerebral. Os cancros cerebrais, metastáticos ou primários, podem responder à quimioterapia.

Um aumento de pressão sobre o cérebro é muito grave e requer atenção médica imediata. Habitualmente, administram-se fármacos como o manitol e os corticosteróides por via venosa para reduzir a pressão e prevenir a herniação. Por vezes, coloca-se um pequeno artefacto dentro do crânio para medir a pressão cerebral, com o objectivo de que o tratamento possa ser adaptado às circunstâncias.

A abordagem terapêutica das metástases cerebrais depende em grande medida da zona onde teve origem o cancro. Muitas vezes, efectua-se radioterapia nos tumores cancerosos do cérebro. A extirpação cirúrgica pode ser útil se houver apenas uma metástase. Para além dos tratamentos habituais, existem outros experimentais que implicam o uso de quimioterapia, a colocação de implantes radioactivos dentro do tumor e também a radiocirurgia.

Prognóstico

Apesar do tratamento, só 25 % dos doentes com cancro no cérebro vivem mais de dois anos. O prognóstico é ligeiramente melhor em tumores como os astrocitomas e os oligodendrogliomas, os quais não costumam reproduzir-se durante os 3 a 5 anos posteriores ao tratamento. Cerca de 50 % dos doentes tratados por um meduloblastoma sobrevivem mais de 5 anos.

O tratamento do cancro cerebral tem mais possibilidades de êxito em pessoas com menos de 45 anos, nas que sofrem de astrocitoma anaplásico em vez de glioblastoma multiforme e naquelas cujo tumor pode ser extirpado cirurgicamente em grande parte ou na sua totalidade.




Tumores cerebrais que têm a sua origem no sistem nervoso
Tipo de tumor Origem Grau de malignidade Percentagem relativa a todos os tumores do cérebro Pessoas afectadas
Cordoma Células nervosas da coluna vertebral Benigno mas invasivo Menos de 1% Adultos
Tumores de células germinais Células embrionárias Maligno ou benigno 1% Crianças
Glioma (glioblastoma, multiforme, astrocitoma, oligodendrocitoma) Células de sustenção do cérebro, como astrocitos e oligodendrocitos Maligno ou relativamente benigno 65% Crianças e adultos (conforme o tipo)
Hemangioblastoma Vasos sanguíneos Benigno 1% a 2% Crianças e adultos
Meduloblastoma Células embrionárias Maligno Não aplicável * Crianças
Meningioma Células da membrana que cobre o cérebro Benigno 20% Adultos
Osteoma Ossos do crânio Benigno 2% Crianças e adultos
Osteossarcoma Ossos do crânio Maligno Menos de 1% Crianças e adultos
Pinealoma Células da glândula pineal Benigno 1% Crianças
Adenoma hipofisário Células epiteliais hipofisárias Benigno 2% Crianças e adultos
Schwannoma Células de Schwann que envolvem os nervos Benigno 3% Adultos

 

Sintomas de determinados tumores cerebrais
Astrocitomas e oligodendrogliomas Os astrocitomas e os oligodendrogliomas podem ser tumores de crescimento lento que só causam convulsões. Quando são mais malignos (astrocitomas e oligodendrogliomas anaplásicos), podem tirar origem a sinais de função cerebral anormal, como debilidade, perda de sensibilidade e marcha instável. O mais maligno dos astrocitomas, o glioblastoma multiforme, cresce com tanta rapidez que aumenta a pressão cerebral, prevocando cefaleias, lentidão de pensamento e, quando for muito grave, sonolência e coma.
Meningiomas Os tumores benignos que têm a sua origem no revestimento do cérebro podem causar diferentes sintomas de acordo com a sua localização. Podem causar debilidade ou entorpecimento, convulsões, olfacto deficiente, olhos protuberantes e alterações da visão. Em pessoas de idade podem provocar perda de memória e dificuldade para pensar, algo semelhante ao que acontece na doença de Alzheimer.
Tumores da glândula pineal A glândula pineal, localizada no meio do cérebro, controla o relógio biológico do organismo, em particular o ciclo normal entre o estado de vigília e de sono. Muito frequentes na infância, os tumores pineais atípicos (tumores de células germinais) causam muitas vezes uma puberdade precose. Podem obstruir a drenagem do líquido que rodeia o cérebro, o que provoca um aumento do tamanho do mesmo e também do crânio (hidrocefalia), desenvolvendo-se finalmente uma grave disfunção cerebral.
Tumores da hipófise A hipófise, localizada na base do crânio, controla grande parte do sistema endocrino. Os tumores da hipófise são habitualmente benignos e segregam quantidades anormalmente elevadas de hormonas hipofisárias.
-Um aumento da hormona do crescimento tem por consequência uma estatura extrema (gigantismo) ou um aumento desproporcionado do tamanho da cabeça, da cara, das mãos, dos pés e do tórax (acromegalia).
-Um aumento de corticotropina tem como resultado a síndroma de Cushing.
-Um aumento da hormona estimulante da tiróide leva ao hipertiroidismo.
-Um aumento da prolactina interrompe a menstruação (amenorreia), provoca uma produção de leite nas mulheres que não estão amamentar (galactorreia) e faz crescer as mamas nos homens (ginecomastia).
Os tumores da hipófise podem também destruir os tecidos que segregam hormonas, o que finalmente ocasiona valores insuficientes de hormonas no organismo. Outros sintomas podem consistir em cefaleias e uma perda nos campos visuais exteriores de ambos os olhos.

 

Hipertensão intracraniana benigna ou tumor cerebral

A hipertensão intracraniana benigna (também denominada pseudotumor cerebral) é uma perturbação na qual a pressão à volta do cérebro aumenta sem que exista evidência de tumor, infecção, drenagem do líquido que rodeia o cérebro ou qualquer outra causa. A perturbação confunde-se por vezes com um tumor cerebral. A incidência é maior nas mulheres de 20 a 50 anos, particularmente se têm um excesso de peso.

Habitualmente, nem a causa nem o possível desaparecimento da hipertensão intracraniana benigna chegam a ser conhecidos. Nas crianças apresenta-se por vezes depois da suspensão de um tratamento de corticosteróides ou depois de tomar quantidades excessivas de vitamina A ou de antibiótico tetraciclina.

A hipertensão intracraniana benigna começa habitualmente com uma dor de cabeça, geralmente de intensidade ligeira, mas nem sempre. Mais tarde, cerca de 5% das pessoas afectadas perdem a visão de forma parcial ou total. em um ou ambos os olhos. O médico pode também encontrar uma inflamação na parte posterior do olho, uma perturbação denominada papiledema.

O primeiro passo na avaliação médica da hipertensão intracraniana benigna consiste em descartar qualquer causa de elevação da pressão cerebral que possa ser tratada. A tomografia axial computadorizada (TAC) costuma ser normal, mas pode mostrar uma ligeira compressão dos espaços que contêm ar e líquido no cérebro. Uma punção lombar revela habitualmente uma pressão elevada do líquido cefalorraquidiano, mesmo quando a análise do mesmo parece normal.

A hipertensão intracraniana benigna desaparece espontaneamnete num período de 6 meses. Não requer tratamento, mas as pessoas obesas deveriam perder peso. A aspirina ou o paracetamol (acetaminofeno) podem aliviar as dores de cabeça. Se ao fim de algumas semanas não melhorar a pressão intracraniana, o médico pode prescrever acetazolamida.

Em aproximadamente 10% a 20% dos afectados por hipertensão intracraniana benigna ocorrem recidivas e uma pequena percentagem piora de forma progressiva e finalmente fica cega. Depois de se ter perdido a visão é possível que nunca mais se volte a recuperá-la, mesmo depois de se controlar a pressão craniana. Em algumas pessoas com hipertensão intracraniana benigna crónica pode ser preciso colocar cirurgicamente um tubo (derivação) para drenar o líquido do cérebro.



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