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Úlcera péptica


Uma úlcera péptica é uma ferida bem definida, circular ou oval, causada por o revestimento do estômago ou do duodeno ter sofrido lesão ou simples erosão pelos ácidos gástricos ou pelos sucos duodenais. Quando a úlcera é pouco profunda, denomina-se erosão.

A pepsina é um enzima que trabalha juntamente com o ácido clorídrico produzido pela mucosa gástrica para digerir os alimentos, sobretudo as proteínas. A úlcera péptica forma-se no revestimento do tracto gastrointestinal exposto ao ácido e aos enzimas digestivos (principalmente do estômago e do duodeno). Os nomes das úlceras identificam a sua localização anatómica ou as circunstâncias em que se desenvolvem.

A úlcera duodenal, o tipo mais comum de úlcera péptica, surge no duodeno (os primeiros centímetros de intestino delgado imediatamente a seguir ao estômago). As úlceras gástricas, que são as menos frequentes, normalmente situam-se na parte alta da curvatura do estômago. Se for extirpada cirurgicamente parte do estômago, podem desenvolver-se úlceras marginais na zona em que o estômago remanescente voltou a ligar-se ao intestino. A repetida regurgitação de ácido procedente do estômago para o segmento inferior do esófago pode provocar inflamação (esofagite) e úlceras esofágicas. As úlceras que aparecem como consequência do stress derivado duma doença grave, queimaduras ou traumatismos, denominam-se úlceras de stress.

Causas

Uma úlcera desenvolve-se quando se alteram os mecanismos de defesa que protegem o estômago ou o duodeno do suco gástrico (por exemplo, quando se altera a produção da quantidade de muco). Não se conhecem as causas de tais alterações.
Praticamente todas as pessoas produzem ácido no estômago, mas só entre 1 % e 10 % desenvolvem úlceras. Pessoas diferentes geram diferentes quantidades de ácido no estômago. O padrão de secreção de ácido em cada pessoa tem tendência para se manter durante toda a vida. De facto, os lactentes podem ser identificados como secretores de tipo baixo, intermédio ou alto. Os secretores do tipo alto têm maior tendência para desenvolver úlceras pépticas do que os secretores do tipo baixo. No entanto, as pessoas com uma abundante secreção, duma forma geral, nunca desenvolvem úlceras e outras com secreção baixa fazem-no. É óbvio que estão implicados outros factores para além da secreção ácida.

Muitas pessoas com úlcera duodenal têm, além disso, bactérias do tipo Helicobacter pylori no estômago. Actualmente, estas bactérias são consideradas como a causa principal da úlcera péptica. O mecanismo pelo qual estas bactérias contribuem para a formação das úlceras é desconhecido. Talvez interfiram nas defesas normais contra o ácido gástrico ou porventura produzam toxinas que contribuem para o desenvolvimento das úlceras. As úlceras duodenais quase nunca são cancerosas.

As úlceras gástricas diferenciam-se das duodenais por tenderem a desenvolver-se mais tarde. Certos medicamentos (sobretudo a aspirina, o ibuprofeno e outros anti-inflamatórios não esteróides) provocam erosões e úlceras no estômago, especialmente nas pessoas de idade avançada. Estas erosões e úlceras têm tendência para sarar quando se interrompe o tratamento com fármacos. A recorrência é pouco provável, a menos que se reinicie o mesmo tratamento. Algumas úlceras gástricas cancerosas (malignas) também podem dar a impressão de que se curam, o que torna difícil diferenciá-las das não cancerosas (benignas), bem como das provocadas por medicamentos.

Sintomas

A úlcera típica tende a curar-se e a recidivar. Os sintomas podem variar conforme a localização e a idade do indivíduo. As crianças e as pessoas de idade avançada podem não apresentar os sintomas habituais ou até nenhum tipo de sintoma. Nestas circunstâncias, as úlceras descobrem-se só quando surgem complicações.

Apenas cerca de metade dos afectados com úlceras duodenais apresentam sintomas típicos: dor, ardor, corrosão, sensação de vazio e fome. A dor tende a aparecer quando o estômago se encontra vazio. A úlcera normalmente não dói ao acordar, mas a dor normalmente começa pelo meio da manhã. A dor é constante, de intensidade ligeira ou moderada e localiza-se numa área definida, quase sempre mesmo abaixo do esterno. A ingestão de leite, de alimentos ou de antiácidos normalmente alivia-a, mas costuma voltar duas ou três horas depois. É frequente a dor acordar a pessoa à 1 ou 2 da madrugada. Muitas vezes aparece uma ou mais vezes por dia ao longo dum período de uma a várias semanas e depois pode desaparecer sem tratamento. No entanto, normalmente volta, muitas vezes dentro dos dois primeiros anos e, por vezes, depois de vários anos sem sofrer queixas. É habitual que as pessoas desenvolvam padrões de dor muito fixos e frequentemente, por experiência, sabem quando é provável o reaparecimento da úlcera (com frequência na Primavera e no Outono e durante períodos de stress).

Os sintomas das úlceras gástricas não seguem muitas vezes os mesmos padrões que as úlceras duodenais, visto que o comer pode desencadear ou aumentar a dor mais do que aliviá-la. As úlceras gástricas são mais propensas a provocar edema da porção do estômago que se abre para o duodeno, o que pode impedir que a comida saia adequadamente do estômago. Isto pode provocar distensão do abdómen, náuseas ou vómitos depois das refeições.

Na esofagite ou nas úlceras esofágicas, o afectado normalmente sente dor ao engolir ou ao deitar-se.

Quando surgem complicações das úlceras pépticas, como a hemorragia ou a perfuração, os sintomas agravam-se.

Diagnóstico

O médico suspeita da presença duma úlcera quando a pessoa sente uma dor característica no estômago. Pode ser necessário fazer exames para confirmar o diagnóstico, dado que o cancro gástrico pode provocar sintomas semelhantes. Da mesma forma, quando as úlceras são resistentes ao tratamento, sobretudo se há várias ou se as úlceras se localizam em zonas pouco habituais, o médico pode suspeitar doutros processos subjacentes que levam a um excesso de produção de ácido gástrico por parte do estômago.

Para facilitar o diagnóstico das úlceras e identificar a sua origem, o médico pode fazer uso dum endoscópio, requerer radiografias com papa de bário, analisar o suco gástrico e fazer análises ao sangue. (Ver secção 9, capítulo 100)

A endoscopia é um procedimento ambulatório em que se introduz, através da boca, um tubo flexível de visualização (endoscópio) que permite observar directamente o interior do estômago. Dado que as úlceras normalmente podem ser detectadas com o endoscópio, muitos médicos utilizam este método como primeiro procedimento diagnóstico. O endoscópio é mais fiável que a radiografia para detectar as úlceras no duodeno e na parede posterior do estômago; a endoscopia é também mais fiável quando a pessoa foi submetida a cirurgia ao estômago.

No entanto, até a um endoscopista muito experimentado podem passar despercebidas entre 5 % e 10 % das úlceras duodenais e gástricas.

Com um endoscópio, pode ser feita uma biopsia (obter uma amostra de tecido para ser examinada ao microscópio) para determinar se uma úlcera gástrica é cancerosa. O endoscópio também pode ser utilizado para deter a hemorragia duma úlcera.
A radiografia com papa de bário do estômago e do duodeno é útil quando não se detecta uma úlcera com a endoscopia. No entanto, a radiografia pode não detectar mais de 20 % das úlceras pépticas.

A análise gástrica é um procedimento em que se extrai líquido directamente do estômago e do duodeno com o fim de determinar a quantidade de ácido. Este procedimento só se executa se as úlceras forem graves ou reincidentes ou se uma intervenção cirúrgica tiver sido programada.

As análises ao sangue não podem detectar a presença duma úlcera, mas a contagem de glóbulos vermelhos serve para saber se existe anemia devida a uma úlcera sangrante. Outras análises ao sangue podem detectar a presença de Helicobacter pylori.

Tratamento

Um dos aspectos do tratamento das úlceras duodenais ou gástricas é o de neutralizar ou diminuir a acidez. Este processo é iniciado com a eliminação de possíveis agentes irritantes do estômago, como os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, o álcool e a nicotina. Embora a dieta mole possa ocupar um lugar no tratamento da úlcera, não existem evidências definitivas que apoiem a opinião de que tais dietas acelerem a cura ou evitem as recidivas. No entanto, dever-se-ão evitar as comidas que possam piorar a dor e a distensão.

Antiácidos

Os antiácidos aliviam os sintomas, facilitam a cura e diminuem o número de recidivas das úlceras. A maioria dos antiácidos pode ser adquirida sem receita médica.

A capacidade dos antiácidos para neutralizar o ácido do estômago varia segundo a quantidade que se tenha ingerido e conforme a pessoa e o momento em que se tenham tomado. A pessoa escolhe o tipo de antiácido em função do seu sabor, do seu efeito sobre as fezes, do seu custo e da sua eficácia. Estes medicamentos estão disponíveis em forma de comprimidos ou líquidos. Os primeiros podem ser mais cómodos, mas não são tão eficazes como a apresentação líquida.

Os antiácidos absorvíveis neutralizam rápida e completamente o ácido do estômago. O bicarbonato de sódio e o carbonato de cálcio, os antiácidos mais potentes, podem ser tomados de vez em quando para conseguir um alívio a curto prazo. Uma vez que são absorvidos pela corrente sanguínea, o seu uso continuado pode alterar o equilíbrio ácido-básico do sangue, provocando alcalose (a síndroma de leite-alcalinos). Portanto, deve-se limitar a poucos dias o uso destes antiácidos em quantidades significativas. Os sintomas da alcalose consistem em náuseas, dor de cabeça e fraqueza, embora estes mesmos sintomas também possam ser provocados por outras afecções.

Os antiácidos não absorvíveis costumam ser preferencialmente recomendados porque têm menos efeitos colaterais; é sobretudo improvável que provoquem alcalose. Estes antiácidos combinam-se com o ácido do estômago para formar compostos que permanecem nele, reduzindo a actividade dos sucos digestivos e aliviando os sintomas ulcerosos sem provocar alcalose. No entanto, estes antiácidos podem interferir com a absorção doutros medicamentos (como as tetraciclinas, a digoxina e o ferro).

O hidróxido de alumínio é um antiácido de uso frequente e relativamente seguro. No entanto, o alumínio pode-se ligar com o fosfato no tracto gastrointestinal, reduzindo os valores de fosfato no sangue e provocando perda de apetite e fraqueza. O risco destes efeitos secundários é maior em alcoólicos e em pessoas com uma doença renal, incluindo as pessoas em tratamento de hemodiálise. O hidróxido de alumínio também pode provocar prisão de ventre.

O hidróxido de magnésio é mais eficaz do que o hidróxido de alumínio. O ritmo das defecações normalmente não é afectado se forem tomadas apenas 4 doses de uma ou duas colheres de sopa por dia; mais de 4 doses podem provocar diarreia. Tendo em conta que pequenas quantidades de magnésio são absorvidas e passam para o sangue, este fármaco deve ser tomado em pequenas doses pelas pessoas com qualquer lesão renal. Muitos antiácidos contêm hidróxido de magnésio ou hidróxido de alumínio ao mesmo tempo.

Medicamentos antiulcerosos

As úlceras são normalmente tratadas durante 6 semanas, no mínimo, com fármacos que reduzam o meio ácido do estômago e do duodeno. Qualquer dos medicamentos antiulcerosos pode neutralizar ou reduzir o ácido do estômago e aliviar os sintomas, geralmente em poucos dias. Habitualmente, se estes não forem aliviados por completo ou se reaparecerem quando se suprime o fármaco, fazem-se outros exames complementares.

O sucralfato pode actuar formando uma camada protectora na base da úlcera para favorecer a cura. Funciona bem nas úlceras pépticas e é uma alternativa razoável aos antiácidos. O sucralfato toma-se 3 ou 4 vezes por dia e não é absorvido pela corrente sanguínea e, por isso, tem poucos efeitos colaterais. No entanto, pode provocar prisão de ventre.

Os antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) favorecem a cura das úlceras reduzindo o ácido e os enzimas digestivos no estômago e no duodeno. Estes medicamentos são altamente eficazes e tomam-se apenas uma ou duas vezes por dia. Regra geral, têm poucos efeitos secundários importantes e vários deles podem ser adquiridos sem prescrição médica. No entanto, a cimetidina pode provocar um aumento do tamanho das mamas nos homens, que desaparece ao suspender a medicação. Com menos frequência, a cimetidina pode provocar impotência em homens que ingerem altas doses durante períodos prolongados. Em menos de 1 % das pessoas tratadas com cimetidina foram registadas alterações no estado mental (sobretudo em pessoas de idade avançada), diarreia, erupção cutânea, febre e dores musculares. Se a pessoa que toma cimetidina sofrer qualquer destes efeitos secundários, pode-se resolver o problema mudando para outro antagonista H2. Dado que a cimetidina pode interferir com a eliminação de certos medicamentos do organismo (como a teofilina para a asma, a varfarina para a coagulação e a fenitoína para a epilepsia), estas pessoas devem informar os seus médicos que estão a tomar cimetidina.

O omeprazole e o lansoprazole são fármacos muito potentes que inibem a produção de todos os enzimas necessários à produção ácida do estômago. Estes medicamentos podem inibir por completo a secreção ácida e têm efeitos de acção prolongada. Favorecem a cura duma grande percentagem de pessoas num período de tempo mais curto do que os antagonistas H2. São particularmente úteis no tratamento da esofagite, com ou sem úlceras esofágicas, e em pessoas com outras afecções que afectem a secreção ácida do estômago, como a síndroma de Zollinger-Ellison.

Os antibióticos estão a ser cada vez mais utilizados nos casos em que a bactéria Helicobacter pylori é a principal causa subjacente das úlceras. O tratamento consiste num ou mais antibióticos e num fármaco para reduzir ou neutralizar a acidez gástrica. Os que são utilizados com maior frequência são as combinações de subsalicilato de bismuto (um fármaco semelhante ao sucralfato), tetraciclinas e metronidazol. O omeprazole administrado com um antibiótico é também uma combinação eficaz. Este tratamento pode aliviar os sintomas ulcerosos, inclusivamente se as úlceras tiverem resistido a tratamentos anteriores ou sido objecto de recidivas repetidas.

O misoprostol pode ser administrado para prevenir as úlceras gástricas provocadas por medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Não existe consenso entre os médicos em relação às circunstâncias específicas em que o misoprostol deve ser utilizado. No entanto, a maioria concorda que é benéfico em algumas pessoas com artrite que estejam a tomar doses elevadas de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Contudo, o misoprostol não é usado em todos estes doentes porque provoca diarreia em cerca de 30 % deles e porque apenas desenvolvem úlcera péptica 10 % a 15 % das pessoas que tomam fármacos anti-inflamatórios não esteróides para o tratamento da artrite.

Cirurgia

Só raramente é necessária a cirurgia para as úlceras, se se tiver em conta que o tratamento médico é muito eficaz. A cirurgia é reservada principalmente para tratar as complicações duma úlcera péptica, como uma perfuração, uma obstrução que não responde ao tratamento farmacológico ou que recidiva, perante duas ou mais crises significativas de hemorragia, ou quando existe a suspeita de que a úlcera é cancerosa e perante recidivas frequentes e graves duma úlcera péptica. Existem diversas técnicas cirúrgicas para o tratamento destes problemas. No entanto, as úlceras podem recidivar depois da cirurgia e cada intervenção cirúrgica pode, por si só, causar problemas, como perda de peso, digestão lenta e anemia.




Complicações da úlcera péptica
A maioria das úlceras podem evoluir sem complicações de maior. No entanto, em alguns casos, as úlceras pépticas podem desenvolver complicações potencialmente mortais, como a penetração, a perfuração, a hemorragia e a obstrução.
Penetração
Uma úlcera pode atravessar a parede muscular do estômago ou do duodeno e penetrar num órgão sólido adjacente, como o fígado ou o pâncreas. Isso provoca uma dor intensa, penetrante e persistente, que pode sentir-se fora da área envolvida (por exemplo, quando uma úlcera duodenal penetra o pâncreas, pode gerar dor nas costas). A dor pode intensificar-se quando a pessoa muda de posição. Se os fármacos não conseguirem curar a úlcera, pode ser necessário recorrer à cirurgia.
Perfuração
As úlceras da face anterior do duodeno ou, com menor frequência, as do estômago podem atravessar a parede e abrir-se para o espaço livre abdominal. A dor resultante é súbita, intensa e constante. Propaga-se rapidamente por todo o abdómen. A pessoa pode sentir dor num ou em ambos os ombros, que se pode intensificar com a inspiração profunda. As mudanças de posição pioram a dor, pelo que as pessoas muitas vezes tenta manter-se muito quieta. O abdómen está doloroso ao tacto, e a dor piora se o médico exercer uma pressão profunda e depois, de repente, aliviar essa pressão (os médicos chamam a isto o sinal do ressalto). Os sintomas podem ser menos intensos nas pessoas de idade avançada, nas que estão em tratamento com corticóides ou nas muito doentes. A febre indica a existência de uma infecção no abdómen. Se o processo não for tratado, pode desenvolver-se num choque. Esta situação urgente requer cirurgia imediata e antibióticos intravenosos.
Hemorragia
A hemorragia é uma complicação frequente das úlceras, mesmo que não sejam muito dolorosas. Os sintomas de uma úlcera complicada com uma hemorragia podem ser vómitos de sangue vermelho brilhante ou de coágulos escuros de sangue parcialmente digerido que parecem borras de café, bem como a evacuação de fezes negras ou claramente sanguinolentas.Uma hemorragia com estas características pode ser também o resultado de outros processos do aparelho gastrointestinal, mas os médicos começam por investigar a origem da hemorragia pelo estômago e pelo duodeno.
A não ser que se trate de um hemorragia maciça, o médico faz uma endoscopia (um exame usando um tubo flexível de visualização).
Se for descoberta uma úlcera que esteja a perder sangue, pode ser utilizado o mesmo endoscópio para a cauterizar. Se não se descobrir a origem e a hemorragia não for intensa, o tratamento consiste na administração de fármacos anti-ulcerosos, como os antagonistas H2 e os antiácidos. A pessoa também recebe líquidos endovenosos e não toma nada pela boca, de forma que o tracto gastrointestinal possa descansar. Se a hemorragia for maciça ou persistente, o médico pode usar o endoscópio para injectar uma substância que provoque a coagulação. Se esta medida falhar, deve-se recorrer à cirurgia.
Obstrução
O edema dos tecidos inflamados à volta duma úlcera ou a cicatrização procedente das reactivações de úlceras anteriores podem estreitar a saída do estômago ou do duodeno. Uma pessoa com este tipo de obstrução pode vomitar repetidamente (muitas vezes regurgitando grandes quantidades de alimentos ingeridos horas antes). São sintomas frequentes de obstrução sentir-se invulgarmente cheio depois de comer, a distensão e a ausência de apetite. Com o tempo, os vómitos podem provocar perda de peso, desidratação e um desequilíbrio dos minerais do organismo.
O tratamento das úlceras alivia a obstrução na maioria dos casos, mas as obstruções mais graves podem precisar duma correcção endoscópica ou cirúrgica.


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