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Colite ulcerosa


A colite ulcerosa é uma doença crónica em que o intestino grosso se inflama e ulcera, provocando diarreia com sangue, cólicas e febre.

A colite ulcerosa pode começar em qualquer idade, mas normalmente surge entre os 15 e os 30 anos. Uma minoria dos afectados sofre o seu primeiro ataque entre os 50 e os 70 anos.

Ao contrário da doença de Crohn, a colite ulcerosa normalmente não afecta a espessura completa da parede intestinal e nunca afecta o intestino delgado. A doença costuma começar no recto ou no cólon sigmóide (a parte baixa terminal do intestino grosso), estendendo-se de forma parcial ou total pelo restante intestino grosso. Em algumas pessoas é afectada a maior parte do intestino grosso desde o princípio.

Cerca de 10 % das pessoas que parecem ser afectadas por colite ulcerosa sofre um único ataque. No entanto, alguns destes casos podem ser devidos a uma infecção não detectada, mais do que a uma colite ulcerosa.

A causa da colite ulcerosa não é conhecida, mas podem contribuir para esta perturbação factores como a hereditariedade e uma resposta imune intestinal hiperactiva.

Sintomas

Um ataque pode ser súbito e intenso, provocando uma diarreia violenta, febre alta, dor abdominal e peritonite (inflamação do revestimento abdominal). Durante estes ataques, o doente fica profundamente debilitado. No entanto, o mais frequente é que os ataques comecem gradualmente e que a pessoa sinta uma necessidade urgente de evacuar, cólicas ligeiras na região inferior do abdómen e sangue e muco visíveis nas fezes.

Quando a doença se limita ao recto e ao cólon sigmóide, as fezes podem ser normais ou então duras e secas. No entanto, durante as evacuações ou entre as mesmas, é expulso pelo recto muco que contém um grande número de glóbulos vermelhos e brancos. Os sintomas gerais de doença, como a febre, são ligeiros ou inexistentes.

Se a afecção se estender mais acima pelo intestino grosso, as fezes tornam-se muito moles e o paciente pode ter entre 10 e 20 evacuações por dia. Muitas vezes, tem cólicas intensas e espasmos rectais angustiantes e dolorosos, que são acompanhados por premência em defecar. Não se sente alívio durante a noite. As fezes podem ser líquidas e conter pus, sangue e muco. As fezes são, com frequência, praticamente substituídas por sangue e pus. Pode haver febre, falta de apetite e perda de peso.

Complicações

A hemorragia, a complicação mais frequente, provoca muitas vezes anemia por défice de ferro. Em quase 10 % dos afectados por colite ulcerosa existe um primeiro ataque rapidamente progressivo e grave, com hemorragia maciça, perfuração ou infecção disseminada.

A colite tóxica é uma complicação particularmente grave em que é lesada a totalidade da espessura da parede intestinal. Esta lesão provoca um íleo (estado em que se detém o movimento da parede intestinal, interrompendo o trânsito) e desenvolve-se uma distensão abdominal. Conforme a colite tóxica piora, o cólon perde o seu tónus muscular e no espaço de dias (ou até de horas) começa a dilatar-se. As radiografias do abdómen mostram gás dentro da porção de intestino paralisada. Quando o cólon se distende exageradamente, o quadro denomina-se megacólon tóxico. O estado geral do afectado é grave e pode ter febre alta e dor no abdómen, espontaneamente ou à palpação, além dum aumento na contagem de glóbulos brancos.

No entanto, se for feito um tratamento imediato e eficaz, só em menos de 4 % dos casos se verifica uma morte. A possibilidade de morte aumenta se ocorrer uma ulceração que perfure o intestino.

O risco de cancro do cólon é mais elevado nas pessoas com colite ulcerosa extensa e de longa evolução. Este risco é ainda maior quando a totalidade do intestino grosso é afectada ou quando a pessoa sofreu da doença durante mais de 10 anos, independentemente do grau de actividade da mesma. As pessoas com alto risco de desenvolver cancro deverão submeter-se a uma colonoscopia (exame do intestino grosso utilizando um tubo flexível de visualização) (Ver secção 9, capítulo 100) regularmente. Durante a mesma, obtêm-se amostras de tecido de todo o intestino grosso para serem examinadas ao microscópio. Das pessoas com esta doença, 1 % desenvolve cancro do cólon em cada ano. A maioria sobrevive se o diagnóstico é feito numa fase inicial.

Tal como a doença de Crohn, a colite ulcerosa é também acompanhada de problemas que afectam outras partes do corpo. Quando a colite ulcerosa provoca uma reactivação dos sintomas intestinais, o doente pode ter inflamação das articulações (artrite), inflamação do branco dos olhos (episclerite), nódulos da pele inflamados (eritema nodoso) e feridas cutâneas de cor parda cheias de pus (pioderma gangrenoso). Quando a colite ulcerosa não gera sintomas intestinais, o afectado também pode sofrer inflamação da coluna (espondilite ancilosante), das articulações pélvicas (sacroileíte) e do interior dos olhos (uveíte).
Embora as pessoas com colite ulcerosa sofram com frequência duma disfunção hepática ligeira, só cerca de 1 % a 3 % têm sintomas de doença hepática, de intensidade moderada a grave. A doença na sua forma grave pode consistir numa inflamação do fígado (hepatite crónica activa) e das vias biliares (colangite esclerosante primária), que se estreitam e finalmente se obstruem. Por vezes, também se verifica uma substituição do tecido funcional hepático por substância fibrosa (cirrose). A inflamação das vias biliares pode aparecer muitos anos antes de qualquer outro sintoma intestinal da colite ulcerosa e, além disso, aumenta o risco de cancro das vias biliares.

Diagnóstico

Os sintomas do doente e um exame às fezes ajudam a fazer o diagnóstico. As análises ao sangue detectam a presença de anemia, um aumento do número de glóbulos brancos, um valor diminuído de albumina e uma velocidade de sedimentação globular acelerada.

A sigmoidoscopia (um exame do cólon sigmóide mediante um tubo flexível de visualização) (Ver tabela da secção 9, capítulo 100) confirma o diagnóstico e permite ao médico observar directamente a intensidade da inflamação. Até durante os intervalos livres de sintomas, o intestino raramente tem um aspecto normal e o exame ao microscópio duma amostra de tecido recolhida nesses momentos mostra inflamação crónica.

Uma radiografia ao abdómen pode indicar a gravidade e a extensão da doença. Normalmente, os estudos de radiologia com clisteres de bário e a colonoscopia não se fazem antes do início do tratamento, porque existe o risco de perfuração durante as fases agudas da doença.

No entanto, em determinado momento da evolução, é analisada a totalidade do intestino grosso por colonoscopia ou por radiografia com clister de bário, com o fim de determinar a extensão da doença e para se ter a certeza de que não existe nenhum cancro.

A inflamação do cólon pode ser provocada por outras causas além da colite ulcerosa. Por conseguinte, o médico tenta determinar se a inflamação é provocada por uma infecção por bactérias ou por parasitas. As amostras de matéria fecal obtidas durante a sigmoidoscopia são examinadas ao microscópio e cultivadas para descartar a existência de bactérias.

São analisadas amostras de sangue para determinar se a pessoa eventualmente contraiu uma infecção por parasitas, por exemplo, durante uma viagem. As amostras de tecido são recolhidas do revestimento do recto e examinadas ao microscópio.
O médico tenta também excluir uma doença de transmissão sexual do recto (como a gonorreia, uma infecção pelo vírus do herpes ou uma infecção por clamídias) (Ver secção 17, capítulo 189), sobretudo se o paciente for um homem homossexual. Nas pessoas mais velhas com arteriosclerose, a inflamação pode dever-se a um fornecimento deficiente de sangue ao intestino grosso.

O cancro do cólon raramente provoca febre ou uma secreção de pus pelo recto, mas em compensação o médico deve considerar o cancro como uma possível causa no caso duma diarreia sanguinolenta.

Tratamento

O tratamento é orientado para o controlo da inflamação, redução dos sintomas e substituição de qualquer perda de líquidos e de nutrientes. Deve ser evitado o consumo de frutas cruas e de vegetais para reduzir as lesões do revestimento inflamado do intestino grosso. Uma dieta livre de produtos lácteos pode diminuir os sintomas. Os suplementos de ferro compensam a anemia provocada pelas perdas de sangue pelas fezes.

Para a diarreia relativamente ligeira são administrados fármacos anticolinérgicos ou pequenas doses de loperamida. Se for mais intensa, podem ser necessárias doses maiores de difenoxilato ou tintura de ópio alcanforada, loperamida ou codeína. Em casos graves, o médico controla o doente em tratamento com estes fármacos antidiarreicos para evitar que se precipite o desenvolvimento dum megacólon tóxico.

A sulfasalazina, a olsalazina ou a mesalazina são muitas vezes usadas para reduzir a inflamação da colite ulcerosa e prevenir a reactivação dos sintomas. Estes fármacos são tomados normalmente por via oral, mas podem ser administrados em clisteres ou em supositórios.

Os pacientes com uma doença moderada ou grave e que não estejam acamados tomam habitualmente corticosteróides orais como a prednisona. A prednisona em doses relativamente elevadas induz com frequência uma remissão drástica. Uma vez controlada a inflamação da colite ulcerosa com a prednisona, acrescenta-se também sulfasalazina, olsalazina e mesalazina.
Gradualmente, a dose de prednisona vai sendo diminuída até que se suspende por completo. O tratamento prolongado com corticosteróides produz quase sempre efeitos secundários, embora a maioria desapareça ao interromper a administração do fármaco. Quando a colite ulcerosa de ligeira a moderada se limita à parte esquerda do intestino grosso (cólon descendente) e ao recto, podem ser administrados clisteres com corticosteróides ou com mesalazina.

Se a doença se agrava, a pessoa é hospitalizada e são-lhe administrados corticosteróides por via endovenosa. Se surgirem hemorragias abundantes pelo recto, pode ser necessária uma transfusão de sangue e de líquidos intravenosos.

A azatioprina e a mercaptopurina foram utilizadas para manter as remissões nos doentes com colite ulcerosa que, doutro modo, teriam necessitado dum tratamento a longo prazo com corticosteróides. A ciclosporina foi administrada em algumas pessoas que sofreram ataques graves e que não responderam ao tratamento com corticosteróides.

No entanto, cerca de 50 % destes pacientes acabam por precisar dum tratamento cirúrgico.

Cirurgia

A colite tóxica é uma urgência. Assim que o médico a detecta ou suspeita que se possa desenvolver um megacólon tóxico, são suprimidos os fármacos antidiarreicos, mantém-se o paciente em jejum absoluto, é-lhe colocada uma sonda pelo nariz até ao estômago ou até ao intestino e é ligado a um sistema de aspiração intermitente. Todos os líquidos, nutrientes e medicamentos são administrados por via endovenosa. Controla-se rigorosamente o doente, com o fim de detectar sinais de peritonite ou de perfuração. Se estas medidas não conseguirem melhorar o estado do doente em 24 ou 48 horas, deve ser feita uma cirurgia de urgência, que consiste em eliminar todo ou grande parte do intestino grosso.

Se for detectado um cancro ou se forem identificadas alterações pré-cancerosas no cólon, faz-se uma cirurgia programada. Tal intervenção pode também ser feita em caso de estreitamento do intestino grosso ou do atraso no crescimento das crianças. O motivo mais frequente de tratamento cirúrgico é a existência de doença crónica e sem remissões, que de outra forma tornaria o paciente inválido ou cronicamente dependente de altas doses de corticosteróides.

Em alguns casos raros, podem precisar de cirurgia os problemas graves relacionados com a colite fora do intestino, como o pioderma gangrenoso.

A colite ulcerosa é curada com a extirpação cirúrgica total do cólon e do recto. A consequência deste tratamento é que o paciente deve viver com uma ileostomia permanente (ligação cirúrgica entre a porção mais baixa do intestino delgado e uma abertura na parede abdominal) com a sua bolsa correspondente.

No entanto, existem vários procedimentos alternativos disponíveis. O mais comum consiste numa técnica chamada anastomose ileoanal. Neste procedimento, extirpa-se o intestino grosso e a maior parte do recto, criando um pequeno reservatório fora do intestino delgado que se une à porção remanescente do recto acima do ânus. Deste modo a continência mantém-se, embora possam surgir complicações, como a inflamação do reservatório.



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