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Cálculos biliares


Os cálculos biliares são depósitos de cristais que se formam na vesícula biliar ou nos canais biliares (vias biliares). Quando os cálculos biliares se alojam na vesícula biliar, o processo denomina-se colelitíase; quando os cálculos biliares estão nos canais biliares, o processo chama-se coledocolitíase.

Os cálculos biliares são mais frequentes nas mulheres e em certos grupos de população. Os factores de risco para a formação de cálculos biliares incluem a velhice, a obesidade, a dieta ocidental e uma certa predisposição genética. Em alguns países, 20 % da população de idade superior aos 65 anos sofre de cálculos biliares, embora a maioria não apresente sintomas. Todos os anos, mais de milhão e meio de pessoas submetem-se a uma extracção cirúrgica da vesícula biliar; grande parte dos pacientes fazem-no devido aos problemas causados pelos cálculos biliares.

O componente principal da maioria dos cálculos biliares é o colesterol, embora alguns sejam formados por sais de cálcio. A bílis contém grandes quantidades de colesterol que, em geral, permanece em estado líquido. Contudo, quando a bílis se satura de colesterol, este pode tornar-se insolúvel e precipitar-se fora da bílis.

A maioria dos cálculos biliares formam-se na vesícula biliar, e a maior parte dos que se detectam nos canais biliares chegaram lá a partir da vesícula biliar. Os cálculos costumam formar-se num canal biliar quando a bílis retrocede devido à diminuição anormal do calibre de um canal ou depois da extracção da vesícula biliar.

Os cálculos nos canais biliares podem originar uma infecção grave, inclusive mortal, desses canais (colangite), do pâncreas (pancreatite) ou do fígado. Quando o sistema de canais biliares está obstruído, as bactérias podem multiplicar-se e desencadear rapidamente uma infecção nos mesmos. As bactérias podem então propagar-se ao sangue e causar infecções noutras partes do organismo.

Sintomas

Em geral, os cálculos biliares não causam qualquer sintoma durante um longo período de tempo; por vezes nunca aparecem, particularmente se estiverem alojados dentro da vesícula biliar. Em raras ocasiões, contudo, cálculos biliares de tamanho importante podem gradualmente lesar a parede da vesícula biliar e podem penetrar no intestino delgado ou grosso, onde causam uma oclusão intestinal chamada oclusão ileobiliar. É mais frequente que os cálculos biliares passem da vesícula para os canais biliares e, através dos mesmos, cheguem ao intestino delgado sem qualquer problema; também podem permanecer nos canais sem obstruir o fluxo de bílis nem causar sintomas.

Quando os cálculos biliares obstruem parcial ou transitoriamente um canal biliar, experimenta-se dor. Esta tende a aumentar e diminuir de intensidade (dor cólica). Em geral, esta dor aumenta lentamente até chegar ao ápice e depois diminui gradualmente. A dor pode ser aguda e intermitente, de várias horas de duração, e a sua localização varia. Habitualmente, a dor localiza-se na parte superior direita do abdómen, que também pode tornar-se dolorosa ao tacto. A dor pode sentir-se também na omoplata. Com frequência a pessoa tem náuseas e vómitos; se a infecção se desenvolve com oclusão do canal, aparecem febre, calafrios e icterícia. Em geral, a oclusão é transitória e não se complica com infecções. A dor causada por uma oclusão do canal pode não se distinguir da dor causada por uma obstrução da vesícula biliar.

Uma obstrução persistente que feche o canal cístico, causará a inflamação da vesícula biliar (uma doença denominada colecistite aguda). (Ver secção 10, capítulo 121) Os cálculos biliares que obstruem o canal pancreático causam a inflamação do pâncreas (pancreatite) e também dor, icterícia e possíveis infecções. Por vezes, a dor intermitente apresenta-se mesmo depois da extracção da vesícula biliar; tal dor costuma ser causada por cálculos biliares no canal biliar comum.

Os sintomas de indigestão e intolerância às comidas gordas são muitas vezes atribuídos incorrectamente aos cálculos biliares. Uma pessoa que tem arrotos, dilatação do abdómen, uma sensação de saciedade e náuseas, é mais provável que sofra de uma úlcera péptica ou de indigestão, que de cálculos biliares. A dor na parte superior direita do abdómen que se apresenta depois de se ter ingerido comidas com gordura pode ser causada por cálculos biliares. Mas a indigestão depois das refeições é frequente e raramente se deve à presença de cálculos biliares.

Diagnóstico

Uma ecografia é o melhor método para diagnosticar cálculos na vesícula biliar. Uma colecistografia também é eficaz. Na colecistografia, uma radiografia mostra a passagem de uma substância radiopaca de contraste, desde que é deglutida até que é absorvida no intestino, segregada na bílis e armazenada na vesícula biliar. Se a vesícula biliar não funciona, o material de contraste não aparecerá nela, mas se funciona correctamente, o material de contraste revela o seu contorno nas radiografias. Por meio do uso conjunto da ecografia e da colecistografia, o médico pode identificar os cálculos biliares na vesícula em 98 % dos casos. Contudo, algumas vezes, os exames podem dar resultados positivos falsos em pessoas que não têm cálculos biliares.
Quando uma pessoa sofre de dor abdominal, icterícia, calafrios e febre, os cálculos biliares no canal biliar são a causa mais provável. Os resultados das análises de sangue em geral mostram uma alteração da função hepática, que sugere uma obstrução do canal biliar. Vários exames podem fornecer informação adicional para estabelecer um diagnóstico seguro. Estes exames incluem ecografias, tomografias axiais computadorizadas (TAC) e várias técnicas de raios X usando substâncias de contraste radiopacas destinadas a visualizar os canais biliares (Ver ./?id=141&cn=1924#ige1">imagem da secção 10, capítulo 115) A ecografia e a TAC podem mostrar se o canal biliar está dilatado, mas por vezes os canais podem estar obstruídos embora não se vejam dilatados. As técnicas de raios X ajudam a detectar uma obstrução e, se assim for, a determinar se a causa se deve a um cálculo biliar ou não.

De acordo com a situação será escolhida a técnica de raios X mais apropriada para o diagnóstico. Muito embora o diagnóstico seja bastante provável, muitos médicos utilizam uma destas técnicas antes de decidirem a realização de uma intervenção cirúrgica. Se o diagnóstico não for seguro, primeiro deve realizar-se uma ecografia.

Tratamento

A maioria dos pacientes que tem cálculos biliares silenciosos na vesícula (quer dizer, sem sintomas) não requer tratamento. Os afectados de dores intermitentes podem tentar evitar ou reduzir o consumo de refeições gordas. Deste modo, pode-se ajudar a prevenir ou reduzir o número de episódios dolorosos.

Cálculos na vesícula biliar

Se os cálculos na vesícula biliar causam ataques repetidos de dor, apesar das mudanças na dieta, o médico costuma aconselhar a extirpação da vesícula (colecistitectomia). A extracção da vesícula biliar não causa insuficiência nutricional e não são exigidas restrições dietéticas depois de uma intervenção cirúrgica. Entre 1 e 5 de cada 1000 pacientes que se submetem a esta intervenção, morrem. Durante a colecistitectomia, o médico costuma investigar a possibilidade de que haja cálculos nos canais biliares.

A colecistitectomia laparoscópica foi introduzida no ano de 1990 e em muitos poucos anos revolucionou a prática cirúrgica. 90 % das colecistitectomias realizam-se agora por meio de laparascopia. Na colecistitectomia laparoscópica, a vesícula biliar é extraída com a ajuda de tubos que se introduzem através de pequenas incisões na parede abdominal. O procedimento completo é levado a cabo com a ajuda de uma câmara (laparoscópio), que também se introduz no abdómen através das incisões. A colecistitectomia laparoscópica tem menos queixas pós-operatórias, menor tempo de permanência hospitalar e requer um período reduzido de interrupção do trabalho por doença.

Outros métodos de eliminação dos cálculos biliares introduzidos durante a última década incluem a sua dissolução com éter de metilterbutilo e a sua fragmentação com ondas sonoras de choque (litotrícia). Um tratamento mais antigo implicava a dissolução dos cálculos biliares com uma terapia crónica de ácido biliar (quenodiol e ácido ursodesoxicólico).

Cálculos nos canais biliares

Os cálculos nos canais biliares podem causar problemas graves, pelo que devem ser extraídos com cirurgia abdominal ou por meio de um procedimento denominado colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Na CPRE, introduz-se um endoscópio (tubo óptico flexível dotado de acessórios cirúrgicos) pela boca, esófago, estômago e intestino delgado (Ver tabela da secção 10, capítulo 115) Uma substância radiopaca é introduzida no canal biliar através do tubo no esfíncter de Oddi. A seguir realiza-se um procedimento chamado esfincterotomia, por meio do qual se abre o músculo do esfíncter o suficiente para que os cálculos que estavam a obstruir o canal biliar possam passar para o intestino delgado. A CPRE e a esfincterotomia têm êxito completo em 90 % dos casos. Menos de 4 de cada 100 pessoas morrem e entre 3 e 7 de cada 100 pessoas manifestam complicações, sendo, portanto, estes procedimentos uma opção mais segura que a cirurgia abdominal. Entre as complicações imediatas que podem aparecer estão as hemorragias, a inflamação do pâncreas (pancreatite) e a perfuração ou infecção dos canais biliares. Em 2 % a 6 % das pessoas, os canais estreitam-se novamente e os cálculos biliares reaparecem. Os cálculos que só estão localizados na vesícula biliar não se podem extrair com a CPRE.

A CPRE dá melhores resultados em pessoas de idade avançada com cálculos nos canais biliares e com a vesícula biliar já extraída; nestes casos, o índice de êxitos é comparável ao da cirurgia abdominal. Na maioria dos pacientes de idade avançada que nunca tiveram problemas de vesícula biliar, a extracção da mesma será desnecessária porque somente 5 % apresentará sintomas repetidos de cálculos nos canais biliares.

Aos pacientes de menos de 60 anos com problemas derivados de cálculos no canal biliar ou na vesícula, deve-se extrair a vesícula de forma programada depois de se ter submetido a uma CPRE com esfincterotomia. De outro modo, correriam o risco de desenvolver problemas agudos da vesícula no futuro. A maioria dos cálculos do canal biliar podem ser eliminados durante a CPRE. Se ficarem alguns no canal, é frequente que mais adiante consigam passar graças à esfincterotomia permanente. Se algum não é eliminado, pode ser extraído mediante endoscopia antes de se retirar a drenagem que foi introduzida no canal biliar durante a intervenção cirúrgica.



Perturbações pouco frequentes da vesícula biliar
O colestrol pode depositar-se no revestimento da v esícula biliar. As acumulações de colestrol aparecem como pequenas manchas amarelas que se destacam num fundo vermelho (vesícula em morango). Podem aparecer formações não cancerosas (pólipos) dentro da vesícula biliar. A perturbação pode por vezes causar dor e requerer a extracção cirúrgica da vesícula biliar.
Divertículos da vesícula biliar. À medida que a pessoa envelhece podem aparecer pequenas bolsas dactiliformes no revestimento interno da vesícula biliar. A diverticulose costuma causar inflamação e requer a extracção cirúrgica da vesícula biliar.


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