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Procedimentos diagnósticos


Diante da possibilidade de existência de uma perturbação renal ou das vias urinárias, o médico examina os rins durante o exame físico. Os rins normais não se costumam palpar, mas podem-se detectar se estiverem inchados ou se existir um tumor renal. Também se pode palpar a bexiga quando está dilatada. No homem, o médico faz um toque rectal para ver se existe uma dilatação da próstata. Um toque vaginal na mulher pode proporcionar informação sobre a bexiga e a uretra.

Os procedimentos adicionais para o diagnóstico das afecções dos rins e das vias urinárias compreendem análises da urina e do sangue que reflictam a função renal, exames de imagem e amostras do tecido renal.

Análises de urina

As análises de urina de rotina incluem as análises químicas para a detecção de proteínas, açúcar e corpos cetónicos e o exame microscópico para detectar glóbulos vermelhos e brancos. Os testes que se realizam num laboratório de maneira simples e económica podem detectar e medir a quantidade de diversas substâncias na urina. Nestes testes utiliza-se uma tira de plástico fina (tira reactiva), impregnada com substâncias químicas que reagem mudando de cor perante as substâncias presentes na urina. Este tipo de tira utiliza-se sistematicamente nas análises de urina.

Em geral, a presença de proteínas na urina (proteinúria) pode ser rapidamente detectada por meio de tiras reactivas, mas por vezes são precisos métodos mais sofisticados. As proteínas podem estar presentes na urina de maneira constante ou apenas de um modo intermitente, dependendo da causa. A proteinúria é geralmente um sinal de doença renal, mas também pode ocorrer de forma natural depois de exercícios extenuantes como uma maratona. Também pode ser consequência de uma anomalia genética inócua e pouco frequente denominada proteinúria ortostática. Neste caso a proteína não se encontra presente na urina se o indivíduo esteve deitado (como quando está a dormir), mas aparece pouco depois de se levantar.

A presença de glicose (açúcar) na urina (glicosúria) pode ser detectada com as tiras reactivas antes mencionadas, de maneira muito precisa. A diabetes é a causa mais frequente. Se continuar a aparecer glicose na urina depois de se normalizarem as concentrações de açúcar no sangue, provavelmente trata-se de uma alteração renal.

A presença de corpos cetónicos na urina (cetonúria) pode ser detectada com as mesmas tiras. Os corpos cetónicos formam-se quando o organismo decompõe as gorduras. Outras vezes eles podem-se produzir por motivo de inanição, de diabetes incontrolada e, ocasionalmente, pela intoxicação pelo álcool.

A presença de sangue na urina (hematúria) detecta-se com uma tira reactiva ou mediante um exame ao microscópio. Por vezes a urina contém sangue suficiente para ser visível, tornando-a de cor vermelha ou castanha.

Os nitritos na urina (nitritúria) também podem ser detectados por meio das tiras de celulose. Como os valores dos nitritos aumentam quando existem bactérias na urina, esta prova utiliza-se para um diagnóstico rápido de infecção.

A presença na urina de esterase leucocitária (um enzima que se encontra em certos glóbulos brancos) pode ser detectada por meio de tiras reactivas. A esterase leucocitária indica uma inflamação, causada habitualmente por uma infecção bacteriana. A prova pode dar um falso resultado negativo quando a urina está muito concentrada ou contém glicose, sais biliares, medicamentos (como o antibiótico rifampicina) ou uma grande quantidade de vitamina C.

A acidez da urina também se determina mediante tiras reactivas. Certos alimentos podem aumentá-la.

A concentração de urina (osmolaridade) pode ser importante para o diagnóstico de um funcionamento anormal dos rins. Pode-se analisar uma amostra de urina seleccionada ao acaso ou então podem realizar-se provas que estudem a capacidade dos rins para concentrar a urina. Numa dessas provas não se bebe água nem outros líquidos durante 12 a 14 horas; noutra, aplica-se uma injecção da hormona vasopressina. Depois, mede-se a concentração da urina. Normalmente, cada uma destas provas deve dar como resultado um grande aumento da concentração da urina. Contudo, em certas perturbações renais, a urina está anormalmente diluída.

Numa situação normal, a urina contém um número reduzido de células e outros resíduos provenientes do interior das vias urinárias. Em caso de uma doença das vias urinárias, desprende-se um maior número de células que vão formar um sedimento, se a urina for centrifugada ou deixada assentar. Pode-se fazer um exame microscópico do sedimento para obter informação sobre a doença.

Para diagnosticar uma infecção das vias urinárias realizam-se culturas de urina, que são técnicas que permitem o crescimento das bactérias no laboratório. Para tal requer-se uma amostra de urina não contaminada proveniente da bexiga, que pode ser obtida urinando para um recipiente esterilizado. Outros métodos incluem a introdução de um cateter pela uretra até ao interior da bexiga ou a inserção de uma agulha no interior da bexiga através da parede abdominal (aspiração suprapúbica por agulha).

Como obter uma amostra de urina num recipiente esteralizado
1.Lava-se a cabeça do pénis de um homem ou a abertura da uretra de uma mulhar.
2.Deixam-se cair as primeiras gotas de urina dentro da sanita, enxaguando a uretra.
3.Retoma-se a micção, e colhe-se uma amostra do jacto dentro de um recipiente esteralizado.

Provas de função renal

A função renal pode ser avaliada analisando tanto uma amostra de sangue como uma de urina. A velocidade de filtração renal pode ser estimada mediante a medição da creatinina no soro (um produto de excreção). A concentração de nitrogénio ureico sanguíneo (BUN) também pode indicar a eficácia do funcionamento dos rins, embora muitos outros factores possam alterar o seu valor. Com uma amostra de sangue também se pode realizar uma prova mais precisa, como a clarificação da creatinina, utilizando uma fórmula que relaciona o valor de creatinina no soro com a idade, o peso e o sexo; a sua determinação exacta exige uma colheita da urina produzida durante 24 horas.

Estudos de imagem

Uma radiografia do abdómen pode mostrar o tamanho e a posição dos rins, embora uma ecografia seja em geral melhor para este propósito.

Uma urografia endovenosa é uma técnica radiológica que se utiliza para visualizar os rins e as vias urinárias inferiores. Injecta-se por via endovenosa uma substância radiopaca (conhecida como contraste), que se pode observar na radiografia. A substância concentra-se nos rins, geralmente em menos de 5 minutos. Depois realiza-se uma radiografia que proporciona uma imagem dos rins e da passagem da substância radiopaca através dos ureteres até ao interior da bexiga. A urografia endovenosa não é útil quando os rins funcionam mal e não podem concentrar a substância radiopaca.

A injecção de uma substância radiopaca pode desencandear uma insuficiência renal aguda (efeito adverso) em menos de 1 em cada 200 casos. Desconhece-se o motivo disto, mas o risco é elevado nas pessoas de idade avançada ou nas que já tinham anteriormente uma insuficiência renal, diabetes mellitus, desidratação ou mieloma múltiplo.

O médico deve ter a precaução de administrar líquidos por via endovenosa a um doente com risco elevado, antes de injectar uma substância radiopaca. Também se utiliza uma dose baixa da substância radiopaca para reduzir o risco ao máximo. Outras vezes utiliza-se uma prova alternativa, como a tomografia computadorizada.

O cistograma, que consiste na visualização da bexiga pelos raios X, obtém-se como parte da urografia endovenosa. Contudo, o cistograma retrógrado (cistografia), que se obtém quando a substância radiopaca se introduz através da uretra, muitas vezes proporciona maior informação sobre a bexiga e os ureteres. As radiografias realizam-se antes, durante e depois da micção.

Na urografia retrógrada, substâncias radiopacas semelhantes às que se utilizam na urografia endovenosa introduzem-se directamente no interior do ureter através de um endoscópio ou de um cateter. Este método proporciona boas imagens da bexiga, dos ureteres e da parte inferior dos rins e é muito útil quando os resultados da urografia endovenosa não são satisfatórios. Também é útil no estudo da obstrução de um ureter ou quando se tem de avaliar uma pessoa alérgica às substâncias endovenosas radiopacas. Entre as suas desvantagens encontram-se o risco de infecção e a necessidade de utilizar anestesia.

A ecografia utiliza ondas de som para produzir uma imagem das estruturas anatómicas. A técnica é simples, indolor e segura. Pode ser usada para estudar os rins, os ureteres e a bexiga, com a vantagem adicional de que se podem obter boas imagens mesmo quando a função renal está diminuída. As ecografias proporcionam informação indirecta sobre a função renal. A ecografia também se utiliza para medir a velocidade de produção da urina num feto com mais de 20 semanas, medindo as mudanças de volume da bexiga. Esta informação ajuda a determinar a eficiência da função renal do feto. Nos recém-nascidos, a ecografia é o melhor método para investigar massas abdominais, infecções das vias urinárias e os possíveis defeitos congénitos do sistema urinário, tendo em conta a sua fácil execução e a precisão dos seus resultados.

A ecografia é um dos melhores meios para calcular o tamanho dos rins e para diagnosticar diversas anomalias renais, incluindo as hemorragias renais. A ecografia utiliza-se para localizar o sítio adequado para uma biopsia. Também é o método escolhido para os doentes com insuficiência renal avançada, pois nestes casos os rins não captam as substâncias radiopacas, ou então para as pessoas que não toleram estas substâncias.

Numa ecografia pode-se ver com nitidez uma bexiga cheia de urina. Embora os tumores da bexiga possam ser identificados por meio da ecografia, é mais fiável a tomografia computadorizada.

A tomografia axial computadorizada (TAC) é mais dispendiosa do que a ecografia e a urografia endovenosa, mas tem algumas vantagens sobre estas. A TAC pode distinguir as estruturas sólidas daquelas que contêm líquidos; por esta razão é mais útil na avaliação do tipo e da extensão dos tumores do rim ou de outras massas que distorcem as vias urinárias normais. Pode-se injectar por via endovenosa uma substância radiopaca para obter maior informação. A TAC pode ajudar a determinar se um tumor se propagou para lá do rim. Se durante uma TAC se injecta uma mistura de ar e de substância radiopaca no interior da bexiga, pode-se observar claramente o contorno de um tumor da bexiga.

A angiografia, que implica a injecção de uma substância radiopaca numa artéria, é o mais invasivo de todos os procedimentos para obter imagens do rim. Reserva-se para situações especiais, como quando o médico pretende avaliar o afluxo sanguíneo aos rins. Em muitos hospitais, está a substituir-se a angiografia convencional pela TAC em espiral. Esta técnica utiliza computadores para intensificar a imagem obtida com quantidades reduzidas de substância radiopaca. Entre as complicações da angiografia encontram-se lesões das artérias puncionadas e dos órgãos vizinhos, reacções à substância radiopaca e hemorragia.

A venografia é uma imagem radiográfica das veias que se obtém empregando substâncias radiopacas. As complicações são raras e estão em geral limitadas à extravasão de sangue e de substâncias radiopacas à volta do ponto da injecção. Podem manifestar-se reacções alérgicas à substância radiopaca.

As imagens por ressonância magnética (RM) podem proporcionar informações sobre massas renais que não se podem obter por meio de outras técnicas. Por exemplo, pode-se determinar o tamanho de um tumor a partir de imagens tridimensionais produzidas pelo registo RM. As massas renais sólidas vêem-se diferentes da ocas (quísticas) e a imagem do líquido num quisto ajuda o médico a distinguir uma hemorragia de uma infecção. Além disso, a RM produz excelentes imagens dos vasos sanguíneos e das estruturas à volta dos rins, o que permite realizar vários diagnósticos. Contudo, os depósitos de cálcio e os cálculos no rim não se observam bem e vêem-se melhor com uma TAC.

Cistograma retrógrado
Para realizar este exame injecta-se um meio de contraste radiológico através de uma sonda uretral.

Obtenção de amostras de células e de tecido

Pode-se realizar uma biopsia do rim (extracção de uma amostra de tecido para o seu exame ao microscópio) com o fim de o médico poder estabelecer um diagnóstico e observar a evolução do tratamento. Para avaliar uma insuficiência renal, com frequência introduz-se uma agulha de biopsia através da pele. Muitas vezes levam-se a cabo biopsias de um rim transplantado para detectar sinais de rejeição. Para realizar uma biopsia do próprio rim (nativo) de alguém, a pessoa deita-se com a barriga para baixo e injecta-se-lhe um anestésico local na pele e nos músculos das costas que estão por cima do rim. A seguir introduz-se a agulha de biopsia e extrai-se uma amostra de tecido para exame ao microscópio. Para efectuar uma biopsia de um rim transplantado, introduz-se a agulha directamente através da parede abdominal. Para guiar a direcção da agulha para a parte afectada utiliza-se a ecografia.

O exame microscópico das células na urina (citologia de urina) é útil no diagnóstico do cancro das vias urinárias. Nos indivíduos com risco elevado (por exemplo os fumadores, os operários das indústrias petroquímicas e as pessoas com hemorragias indolores), a citologia da urina permite detectar a presença de cancro. Este método também se usa no controlo posterior das pessoas a quem extirparam um tumor da bexiga ou do rim. Os resultados podem dar falsos positivos (indicando cancro quando não existe), se existirem outras afecções como uma inflamação, ou então podem dar falsos negativos (não indicando um cancro que está presente), como pode acontecer no caso de um cancro de grau baixo, em que as células parecem normais.

Biopsia renal


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