Insuficiência renal crónica

A insuficiência renal crónica é uma lenta e progressiva diminuição da função renal que evolui até à acumulação de produtos metabólicos de excreção no sangue (azotemia ou uremia).

As lesões produzidas nos rins por muitas doenças podem ocasionar danos irreversíveis.

Sintomas

Na insuficiência renal crónica, os sintomas desenvolvem-se lentamente. No início estão ausentes e a alteração do rim só pode ser detectada com análises de laboratório. Uma pessoa com insuficiência renal entre ligeira e moderada apresenta apenas leves sintomas apesar do aumento da ureia (um produto metabólico de excreção) no sangue. Neste estádio, pode sentir-se a necessidade de urinar várias vezes durante a noite (nictúria) porque os rins não conseguem absorver a água da urina para a concentrar, como o fazem normalmente à noite. Como resultado, o volume de urina ao fim do dia é maior. Nas pessoas que sofrem de insuficiência renal, muitas vezes aparece hipertensão arterial porque os rins não podem eliminar o excesso de sal e de água. A hipertensão arterial pode conduzir a um icto (acidente vascular cerebral) ou a uma insuficiência cardíaca.

À medida que a insuficiência renal evolui e se acumulam substâncias tóxicas no sangue, o indivíduo começa a sentir-se pesado, cansa-se facilmente e diminui a sua agilidade mental. Consoante aumenta a formação de substâncias tóxicas, produzem-se sintomas nervosos e musculares, como espasmos musculares, fraqueza muscular e cãibras. Também se pode experimentar uma sensação de formigueiro nas extremidades e perder a sensibilidade em certas partes. As convulsões (ataques epilépticos) podem ocorrer em resultado da hipertensão arterial ou das alterações na composição química do sangue que provocam o mau funcionamento do cérebro. A acumulação de substâncias tóxicas afecta também o aparelho digestivo, provocando perda do apetite, náuseas, vómitos, inflamação da mucosa oral (estomatite) e um sabor desagradável na boca. Estes sintomas podem levar à desnutrição e à perda de peso. Os indivíduos que sofrem de insuficiência renal avançada desenvolvem frequentemente úlceras intestinais e hemorragias. A pele pode tornar-se de cor castanho-amarelada e, em algumas ocasiões, a concentração de ureia é tão elevada que se cristaliza no suor, formando um pó branco sobre a pele (escarcha urémica). Alguns dos que sofrem de insuficiência renal crónica têm ardores generalizados muito incómodos.

Diagnóstico

A insuficiência renal crónica diagnostica-se por meio de uma análise de sangue. O sangue caracteriza-se por se tornar moderadamente ácido (acidose). Dois produtos metabólicos de excreção, a ureia e a creatinina, que normalmente são filtrados pelos rins, acumulam-se no sangue. A concentração de cálcio diminui e aumenta a de fosfato. A concentração de potássio no sangue é normal ou apenas ligeiramente aumentada, mas pode tornar-se perigosamente alta. O volume de urina tende a permanecer estável, geralmente de 1 l a 4 l diários, independentemente da quantidade de líquidos consumidos. Em geral, o indivíduo tem uma anemia moderada. As análises de urina podem detectar muitas alterações, tanto nas células como na concentração de sais.

Prognóstico e tratamento

Habitualmente, a insuficiência renal crónica tende a agravar-se independentemente do tratamento, e se não for tratada é mortal. A diálise ou o transplante renal podem salvar a vida do doente.

Os quadros que causam ou agravam a insuficiência renal devem ser corrigidos o mais rapidamente possível. Estas acções compreendem: a correcção dos desequilíbrios de sódio, de água e do equilíbrio ácido-básico, a eliminação das substâncias tóxicas dos rins, o tratamento da insuficiência cardíaca, da hipertensão arterial, das infecções, das concentrações elevadas de potássio ou de cálcio no sangue (hipercalcemia) e de qualquer possível obstrução do fluxo de urina.

Uma correcção minuciosa da dieta ajuda a controlar a acidose e o aumento das concentrações de potássio e fosfato no sangue. Uma dieta pobre em proteínas (0,2 g a 0,4 g por 0,5 kg do peso corporal ideal) pode diminuir o aumento da concentração de iões que se apresenta quando a insuficiência renal crónica passa a insuficiência renal terminal, momento em que é necessário efectuar a diálise ou o transplante de rim. Os diabéticos em geral precisam de um destes tratamentos mais cedo do que os que não sofrem desta doença. Quando a dieta é muito rigorosa ou quando se tem de começar a diálise, recomenda-se um suplemento que contenha vitaminas do grupo B e vitamina C.

A elevada concentração de triglicéridos no sangue, frequente entre os que sofrem de insuficiência renal crónica, aumenta os riscos de certas complicações tais como acidentes vasculares cerebrais e ataques cardíacos. Os medicamentos como o gemfibrozil podem reduzir os valores dos triglicéridos, embora não se tenha demonstrado que estes medicamentos diminuam as complicações cardiovasculares.

Durante o curso da insuficiência renal, as alterações da sede normalmente determinam a quantidade de água consumida. Por vezes restringe-se o consumo de água para impedir que a concentração de sódio no sangue diminua demasiadamente. Habitualmente não se limita o consumo de sal (sódio), a menos que haja acumulação de líquidos nos tecidos (edema) ou apareça hipertensão arterial. Devem-se evitar os alimentos com um alto conteúdo de potássio, como por exemplo os substitutos do sal, e uma elevada concentração de potássio no sangue (hiperpotassemia) (Ver secção 12, capítulo 137) é perigosa porque aumenta o risco de arritmias e de paragem cardíaca. Se o valor do potássio se elevar em demasia, podem-se administrar medicamentos como o sulfonato de poliestireno sódico, que adere ao mesmo fazendo com que seja eliminado com as fezes; contudo, por vezes requer-se a diálise de emergência.

A formação dos ossos pode ver-se afectada se determinadas circunstâncias persistirem durante muito tempo. Estas circunstâncias são a existência de uma concentração baixa de calcitriol (um derivado da vitamina D), um fraco consumo e absorção de cálcio e as concentrações elevadas de fosfato e hormona paratiróidea no sangue. A concentração de fosfatos no sangue controla-se com a restrição do consumo de alimentos ricos em fósforo, como os produtos lácteos, o fígado, os legumes, as nozes e a maioria das bebidas não alcoólicas. Os medicamentos que aderem aos fosfatos, como o carbonato de cálcio, o acetato de cálcio e o hidróxido de alumínio (um antiácido corrente), ingeridos por via oral, também podem ajudar.

A anemia é causada pela incapacidade dos rins em produzir quantidades suficientes de eritropoietina (uma hormona que estimula a produção de glóbulos vermelhos). A anemia responde lentamente à epoetina, um medicamento injectável. Efectuam-se transfusões de sangue apenas quando a anemia é grave ou provoca sintomas. Os médicos também procuram outras causas de anemia, em particular as deficiências de certos nutrientes na dieta, como o ferro, o ácido fólico (folato) e a vitamina B12, ou um excesso de alumínio no organismo.

A tendência para a hemorragia na insuficiência renal crónica pode ser evitada transitoriamente por meio de transfusões de glóbulos vermelhos ou plaquetas, ou então administrando medicamentos como a desmopressina ou os estrogénios. Esse tratamento pode ser necessário depois de uma ferida ou antes de efectuar um procedimento cirúrgico ou uma extracção de um dente.

Os sintomas da insuficiência cardíaca, que com frequência são o resultado do excesso de sódio e da retenção de água, melhoram caso se reduza a quantidade de sódio na dieta. Os diuréticos furosemida e bumetamina também podem ser eficazes, inclusive quando a função renal é escassa. Os aumentos moderados ou graves da tensão arterial tratam-se com medicamentos anti-hipertensores correntes para impedir a deterioração do funcionamento cardíaco e renal.

Quando os tratamentos iniciais para a insuficiência renal já não forem eficazes, considera-se a diálise a longo prazo ou o transplante de rim.