Hiperfunção das glândulas supra-renais

As glândulas supra-renais podem produzir uma quantidade excessiva de uma ou mais hormonas. A causa destas alterações reside nas mesmas glândulas ou numa sobrestimulação da hipófise. Os sintomas e o tratamento dependem de quais as hormonas foram produzidas em quantidade excessiva (esteróides androgénicos, corticosteróides ou aldosterona).

Hiperprodução de esteróides androgénicos

A hiperprodução de esteróides androgénicos (testosterona e hormonas semelhantes) é uma perturbação que causa virilização, quer dizer, o desenvolvimento de características masculinas exageradas, quer seja nos homens, quer nas mulheres.

A hiperprodução moderada de androgénios é frequente e tem como único efeito um aumento do crescimento do cabelo (hirsutismo). A verdadeira doença virilizante é rara e só afecta de uma a duas mulheres em cada 100 000. A incidência da doença de virilização nos homens é praticamente impossível de quantificar.

Sintomas

Os sinais de virilização incluem pilosidade no rosto e no corpo, calvície, acne, voz grave e aumento da musculatura. Nas mulheres, o útero contrai-se, o clítoris aumenta, as mamas reduzem o tamanho e interrompe-se a menstruação normal. Por vezes, homens e mulheres experimentam um aumento do desejo sexual.

Diagnóstico

A combinação das alterações do corpo faz com que seja relativamente fácil reconhecer a virilização. Com uma prova pode-se determinar a quantidade de esteróides androgénicos presentes na urina. Se o valor for elevado, a prova de supressão com dexametasona é útil para detectar se o problema é um cancro, um tumor não cancerígeno (adenoma) ou uma dilatação das partes do córtex supra--renal que produzem hormonas (hiperplasia supra-renal). Nesta prova, o corticosteróide dexametasona é administrado por via oral. Se o problema for a hiperplasia supra-renal, a dexametasona impede que as glândulas supra-renais produzam esteróides androgénicos. Se for um adenoma ou um cancro das glândulas supra-renais, a dexametasona reduz a produção de esteróide androgénico apenas parcialmente ou não a reduz em absoluto. O médico também pode solicitar uma tomografia axial computadorizada (TAC) ou uma ressonância magnética (RM) para obter uma imagem das glândulas supra-renais.

Tratamento

Os adenomas e as formas de cancro supra-renal que produzem androgénios tratam-se mediante a extirpação cirúrgica da glândula supra-renal. Para a hiperplasia supra-renal, as pequenas quantidades de corticosteróides, como a dexametasona, reduzem a produção de esteróides androgénicos, embora estes medicamentos também possam causar os sintomas da síndroma de Cushing quando se administra uma dose demasiado elevada.

Hiperprodução de corticosteróides

A sobrexposição aos corticosteróides (quer seja pela hiperprodução das glândulas supra-renais, quer pela sua administração em quantidades excessivas) tem como resultado a síndroma de Cushing.

Uma anomalia na hipófise, como um tumor, pode fazer com que esta produza grandes quantidades de adrenocorticotropina, a hormona que controla as glândulas supra-renais. Os tumores hipofisários que produzem demasiada adrenocorticotropina aparecem em 6 pessoas por milhão. Um carcinoma de células pequenas no pulmão e alguns outros tumores fora da hipófise também podem segregar adrenocorticotropina (uma situação denominada síndroma de produção ectópica de adrenocorticotropina). Esta é a causa mais frequente de um funcionamento adrenocortical excessivo e observa-se em 10 % das pessoas com um carcinoma de células pequenas do pulmão, um tipo frequente de tumor.

Por vezes a glândula supra-renal produz um excesso de corticosteróides, mesmo quando os valores de adrenocorticotropina são baixos; em geral, isso acontece quando um tumor benigno (adenoma) se desenvolve na glândula supra-renal. Os tumores benignos do córtex supra-renal são muito comuns, afectando 50 % das pessoas até aos 70 anos de idade. Só uma pequena fracção destes tumores benignos é activa e a incidência dos adenomas causadores da doença é de 2 casos por cada milhão de pessoas. Os tumores canceroso do córtex supra-renal também são frequentes, mas são muito raras as formas de cancro que causam doenças endócrinas.

Sintomas

Como os corticosteróides alteram a quantidade e a distribuição da gordura do corpo, um doente com a síndroma de Cushing tem a cara grande e redonda (cara de lua cheia) e excessiva gordura no tronco e especialmente nas costas («corcova de búfalo»); os dedos, as mãos e os pés são delgados em proporção ao tronco engrossado. Os músculos perdem o seu volume e verifica-se uma astenia notória; a pele é fina, magoa-se com facilidade e demora a sarar depois de uma ferida ou de uma contusão. Por fim, observam-se sobre o abdómen estrias de cor púrpura que parecem marcas de elásticos.

Os valores altos de corticosteróides elevam a pressão arterial, enfraquecem os ossos (osteoporose) e diminuem a resistência às infecções. Também aumentam o risco de desenvolvimento de cálculos renais e diabetes; além disso, manifestam-se perturbações mentais como depressão e alucinações. As mulheres com a síndroma de Cushing têm em geral ciclos menstruais irregulares. As crianças que sofrem desta doença crescem com lentidão e atingem uma baixa estatura. Em alguns casos, as glândulas supra-renais também produzem grandes quantidades de esteróides androgénicos, o que aumenta o pêlo facial e corporal, provoca calvície e aumenta o desejo sexual.

Diagnóstico

Quando o médico suspeita da síndroma de Cushing depois de observar os sintomas, pede a medição do valor sanguíneo de cortisol, a principal hormona corticosteróide. Normalmente, os valores de cortisol são elevados de manhã e diminuem durante o dia. As pessoas com síndroma de Cushing têm concentrações de cortisol muito altas de manhã, que diminuem durante o dia, como seria de esperar. É útil medir o cortisol na urina porque as análises realizadas com intervalos de poucas horas indicam a quantidade que se produziu durante esse intervalo.

Se os valores de cortisol forem altos, é recomendável fazer uma prova de supressão com dexametasona, que se baseia na sua capacidade de inibir a secreção da hipófise e, portanto, de reduzir a estimulação da glândula supra-renal. Primeiro determina-se o cortisol na urina; a seguir administra-se a dexametasona e mede-se a concentração de cortisol numa nova amostra de urina. Se a síndroma de Cushing for causada por estimulação da hipófise, o valor de cortisol desce; se a origem da perturbação for uma estimulação por adrenocorticotropina com origem diferente da hipófise ou então um tumor supra-renal, o valor urinário de cortisol continuará a ser elevado.

Os resultados de uma prova de supressão com dexametasona não são muito precisos. Portanto, são necessários outros exames laboratoriais para determinar a causa precisa da síndroma. Esses exames incluem tomografia axial computadorizada (TAC) ou uma ressonância magnética (RM) da hipófise ou das glândulas supra-renais, assim como uma radiografia do tórax ou uma TAC dos pulmões.

Tratamento

O tratamento é dirigido à hipófise ou às glândulas supra-renais, consoante a causa da perturbação. Emprega-se cirurgia ou radioterapia para extirpar ou destruir o tumor hipofisário. Os adenomas da glândula supra-renal são com frequência extraídos cirurgicamente. Se estes tratamentos não forem eficazes ou se não se encontrar qualquer tumor, por vezes devem ser extraídas ambas as glândulas supra-renais. Quando se extraem ambas as glândulas supra-renais ou em alguns pacientes com extracção parcial dessas glândulas, devem administrar-se corticosteróides durante toda a vida.

A síndroma de Nelson desenvolve-se em 5 % a 10 % dos casos em que se extraem as glândulas supra-renais. Nesta perturbação a hipófise aumenta de tamanho, produz grandes quantidades de adrenocorticotropina e outras hormonas, como a melanocítica beta (hormona estimuladora, que escurece a pele). Se for necessário, a síndroma de Nelson trata-se com irradiação ou extirpação cirúrgica da hipófise.

Hiperprodução de aldosterona

A hiperprodução de aldosterona (hiperaldosteronismo) por parte das glândulas supra-renais é uma doença que modifica a concentração sanguínea de sódio, potássio, bicarbonato e cloro e, por conseguinte, produz hipertensão, causa fraqueza e, em raras ocasiões, períodos de paralisia.

A aldosterona, uma hormona produzida e segregada pelas glândulas supra-renais, transmite informação ao rim para que excrete menos sódio e mais potássio. A sua secreção encontra-se regulada, em parte, pela adrenocorticotropina da hipófise e, em parte, por um mecanismo de controlo nos rins (o sistema renina-angiotensina-aldosterona). (Ver imagem da secção 3, capítulo 25) A renina é um enzima produzido nos rins que controla a activação da hormona angiotensina, que por sua vez estimula as glândulas supra-renais para produzir aldosterona.

A causa do hiperaldosteronismo pode ser um tumor (em geral não canceroso) na glândula supra-renal (a chamada síndroma de Conn) ou então outras doenças. Por exemplo, as glândulas supra-renais segregam grandes quantidades de aldosterona se a pressão arterial for muito elevada ou se se obstruir a artéria que transporta o sangue para os rins.

Sintomas

Os valores elevados de aldosterona podem conduzir a uma diminuição da concentração de potássio, causando fraqueza, formigueiro, espasmos musculares e paralisia. O sistema nervoso, pelo seu lado, também sofre alterações. Algumas pessoas experimentam uma sensação de sede e urinam com frequência, e verificam-se mudanças da personalidade.

Os sintomas do hiperaldosteronismo também se associam ao costume de comer alcaçuz, que contém uma substância química muito semelhante à aldosterona. Muito raramente, as pessoas que comem uma grande quantidade de caramelos com sabor a alcaçuz desenvolvemtodos os sintomas de hiperaldosteronismo.

Diagnóstico e tratamento

Se o médico suspeitar que tanto a hipertensão como os sintomas relacionados são causados pelo hiperaldosteronismo, pode medir os valores sanguíneos de sódio, potássio e aldosterona. Se estes últimos forem elevados, pode prescrever espironolactona, um medicamento que bloqueia a acção da aldosterona, com o fim de se recuperarem os valores normais. Em geral, não serão necessários exames complementares.

Quando a produção de aldosterona é elevada, examinam-se as glândulas supra-renais para detectar um possível adenoma ou um cancro. Também são úteis a tomografia axial computadorizada (TAC) ou a ressonância magnética (RM), mas com frequência deve-se praticar uma cirurgia exploratória. No caso de se localizar um tumor, deve-se extirpá-lo. Depois da extirpação de um adenoma simples, a pressão arterial estabiliza-se e em 70 % dos casos desaparecem os outros sintomas. Se não se encontrar nenhum tumor e se a glândula inteira estiver hiperactiva, não se consegue controlar a hipertensão com a extirpação parcial das glândulas supra-renais, ao passo que a extirpação completa leva a uma insuficiência supra-renal, o que implica tratar o doente durante o resto da vida. Contudo, a espironolactona habitualmente controla os sintomas e existem medicamentos para regular a hipertensão. Raramente se devem extrair ambas as glândulas supra-renais.