Anomalias da hemoglobina

As anomalias hereditárias da hemoglobina podem causar anemia. Os glóbulos vermelhos que contêm hemoglobina anormal podem deformar-se ou perder a capacidade para fornecer uma quantidade adequada de oxigénio aos tecidos.

Drepanocitose

A drepanocitose é uma doença hereditária caracterizada por glóbulos vermelhos em forma de foice e uma anemia hemolítica crónica.

A drepanocitose afecta quase exclusivamente a população negra. Nos Estados Unidos, por exemplo, aproximadamente 10 % dessa população tem um gene da drepanocitose (apresentam um traço ou estigma drepanocítico); estas pessoas não desenvolvem a doença. Aproximadamente 0,3 % tem dois genes e desenvolve a doença.

Na drepanocitose os glóbulos vermelhos apresentam uma forma anormal de hemoglobina (proteína que transporta o oxigénio) que implica uma redução da quantidade de oxigénio nas células e que os deforma, dando-lhes um aspecto de meia- -lua ou de foice. Os glóbulos vermelhos em forma de foice obstruem e lesam os vasos mais pequenos que se encontram no baço, nos rins, no cérebro, nos ossos e em outros órgãos, reduzindo o fornecimento de oxigénio a esses tecidos. Estas células deformadas, como são frágeis, rompem-se à medida que passam pelos vasos sanguíneos, causando anemia grave, obstrução da corrente sanguínea, lesão em diversos órgãos e, por vezes, a morte.

Sintomas

Os que sofrem de drepanocitose têm sempre um certo grau de anemia e de icterícia ligeira, mas podem apresentar outros sintomas. Contudo, qualquer factor que reduza a quantidade de oxigénio presente no sangue (como, por exemplo, o exercício activo, o alpinismo, os voos a grande altitude sem oxigénio suficiente ou uma doença) pode provocar uma crise de drepanocitose (um súbito agravamento da anemia), dor (muitas vezes no abdómen ou nos ossos compridos), febre e, por vezes, falta de ar. A dor abdominal pode ser intensa e a pessoa pode vomitar; os sintomas podem parecer-se com os que provocam a apendicite ou um quisto do ovário.

Nas crianças, uma forma frequente de crise drepanocítica é a síndroma torácica, caracterizada por uma intensa dor no peito e falta de ar. A causa exacta da síndroma torácica ainda é desconhecida, mas parece ser o resultado de uma infecção ou de um bloqueio num vaso sanguíneo em consequência de um coágulo ou de um êmbolo de sangue (uma parte de coágulo que se desprendeu e se alojou num vaso sanguíneo).

A maioria das pessoas que sofre de drepanocitose apresenta um aumento do tamanho do baço durante a infância. Por volta dos 9 anos, o baço encontra-se tão afectado que se encolhe e deixa de funcionar. Como o baço ajuda a lutar contra as infecções, estas pessoas susceptíveis podem desenvolver pneumonia pneumocócica e outras infecções com mais facilidade. As infecções virais tendem a reduzir a produção de células sanguíneas, pelo que a anemia piora. O fígado aumenta de tamanho progressivamente ao longo da vida e formam-se cálculos biliares a partir do pigmento dos glóbulos vermelhos lesados. O coração habitualmente aumenta de tamanho e são frequentes os sopros cardíacos.

As crianças que sofrem de drepanocitose costumam ter o torso relativamente curto, mas em contrapartida os braços, as pernas, os dedos e os pés são compridos. As alterações na medula óssea e nos ossos podem causar dor de ossos, sobretudo nas mãos e nos pés. Os episódios de dores articulares e febre são habituais e a articulação da anca pode sofrer uma lesão tão grande que, por fim, é necessário substituí-la.

A falta de circulação na pele pode causar lesões nas pernas, sobretudo nos tornozelos. A lesão do sistema nervoso pode provocar ataques cerebrais (acidentes vasculares cerebrais). Em pessoas de idade mais avançada, as funções pulmonar e renal podem deteriorar-se. Os homens jovens podem sofrer erecções persistentes, muitas vezes dolorosas (priapismo).

Em raras ocasiões uma pessoa com o traço drepanocítico pode apresentar sangue na urina devido a uma hemorragia no rim. Se o médico sabe que esta hemorragia está relacionada com um traço drepanocítico, pode evitar uma cirurgia exploratória desnecessária.

Diagnóstico

A anemia, a dor de estômago e dos ossos e as náuseas costumam ser sinais suficientemente evidentes de uma crise de drepanocitose quando se produz numa pessoa jovem de etnia negra. Numa amostra de sangue examinada ao microscópio podem observar-se os glóbulos vermelhos em forma de foice e os fragmentos de glóbulos vermelhos destruídos.

A electroforese, uma análise de sangue, pode detectar uma hemoglobina anormal e indicar se uma pessoa apresenta apenas o traço drepanocítico ou então a própria drepanocitose. A identificação do traço pode ser importante para a planificação familiar, visto que determina o risco de se ter um filho com drepanocitose.

Tratamento e prevenção

No passado, as pessoas que sofriam de drepanocitose geralmente não passavam dos 20 anos de vida, mas hoje em dia em geral vivem em boas condições para além dos 50 anos. Em raras ocasiões, uma pessoa que apresenta o traço drepanocítico pode falecer de forma repentina ao fazer um exercício que exija muito esforço e lhe cause uma desidratação grave, como pode acontecer durante um treino militar ou atlético.

A drepanocitose não se cura, pelo que o tratamento é dirigido para a prevenção das crises, o controlo da anemia e o alívio dos sintomas. As pessoas que sofrem desta doença devem evitar as actividades que reduzem a quantidade de oxigénio no sangue e devem consultar um médico imediatamente mesmo por doenças de importância menor, como as infecções virais. Como estes doentes correm maior risco de infecção, devem vacinar-se contra os pneumococos e o Hemophilus influenzae.

As crises de drepanocitose podem exigir hospitalização. É administrada ao doente uma grande quantidade de líquidos por via endovenosa e medicamentos para aliviar a dor. O oxigénio e as transfusões de sangue podem ser prescritas quando o médico suspeita que a anemia é tão grave que pode criar o risco de um ataque cerebral, de paragem cardíaca ou de lesão pulmonar. Por outro lado, as doenças que podem ter originado a crise, como uma infecção, também devem ser tratadas.

Os medicamentos para controlar a drepanocitose, como a hidroxiureia, encontram-se em fase de investigação. A hidroxiureia aumenta a produção de uma forma de hemoglobina que se encontra presente predominantemente no feto e que reduz a quantidade de glóbulos vermelhos que adoptam a forma de foice. Portanto, reduz a frequência das crises de drepanocitose.

A medula óssea de um membro da família ou de outro dador que não apresente o gene da drepanocitose pode ser transplantada para uma pessoa que sofre da doença. (Ver secção 16, capítulo 170) Embora o transplante possa ser curativo, não está isento de riscos e o receptor (o que recebe a medula óssea) deve ingerir medicamentos que deprimem o seu sistema imunitário durante o resto da vida. A terapia com genes, uma técnica através da qual se implantam genes normais em células precursoras (células que produzem células sanguíneas), é uma forma de tratamento ainda em estudo.

Hemoglobinopatias C, S-C e E

Só as pessoas que apresentam dois genes para a hemoglobinopatia C desenvolvem uma anemia de gravidade variável. As que sofrem esta doença, em especial as crianças, podem apresentar episódios de dor abdominal e das articulações, baço grande e icterícia ligeira, mas não sofrem crises graves. Em geral, há poucos sintomas.

A hemoglobinopatia S-C afecta pessoas que têm um gene da drepanocitose e outro gene da hemoglobinopatia C. É mais frequente que a síndroma da hemoglobina C e os seus sintomas sejam semelhantes aos da drepanocitose, mas mais ligeiros.

A hemoglobinopatia E afecta principalmente a população negra e a do Sudeste asiático; não é frequente nos Chineses. Esta doença produz anemia, mas nenhum dos outros sintomas que caracterizam a drepanocitose e a hemoglobinopatia C.

Talassemias

As talassemias são um grupo de perturbações hereditárias causadas pela falta de equilíbrio na produção de uma das quatro cadeias de aminoácidos que compõem a hemoglobina.

As talassemias classificam-se de acordo com a cadeia de aminoácidos afectada. Os dois tipos principais são a talassemia alfa (em que a cadeia alfa é afectada) e a talassemia beta (em que a cadeia beta é afectada). As talassemias também se classificam consoante a pessoa tenha um gene defeituoso (talassemia minor) ou dois genes defeituosos (talassemia major). A talassemia alfa é mais frequente na população negra (25 % é portadora de pelo menos um gene) e a talassemia beta, nas populações da área mediterrânica e do Sudeste asiático.

Um gene de talassemia beta causa uma anemia que oscila entre ligeira e moderada sem qualquer sintoma; dois genes ocasionam anemia grave e a presença de sintomas. Aproximadamente 10 % dos que apresentam pelo menos um gene de talassemia alfa também sofrem de anemia ligeira.

Todos os tipos de talassemia apresentam sintomas semelhantes, mas variam no grau de gravidade. A maioria dos doentes sofre anemias ligeiras. Nas variantes mais graves, como a talassemia beta major, podem aparecer icterícia, úlceras cutâneas, cálculos biliares e aumento do baço (que em certas ocasiões chega a ser enorme).

A actividade excessiva da medula óssea pode causar a dilatação e o aumento de alguns ossos, especialmente os do crânio e da face.

Os ossos compridos tendem a enfraquecer e a fracturar-se com grande facilidade. As crianças que sofrem de talassemia podem crescer mais lentamente e chegar à puberdade mais tarde do que o normal. Como a absorção do ferro pode aumentar e são precisas transfusões de sangue frequentes (as quais fornecem mais ferro), é possível que se acumulem quantidades excessivas de ferro, depositando-se na musculatura do coração, causando insuficiência cardíaca.

As talassemias são mais difíceis de diagnosticar do que outras perturbações da hemoglobina. A análise de uma gota de sangue por electroforese pode ser útil, mas não concludente, em especial no caso da talassemia alfa. Portanto, o diagnóstico baseia- -se habitualmente em padrões hereditários e em análises especiais da hemoglobina. Em geral, as pessoas que sofrem de talassemia não requerem qualquer tratamento, mas aquelas com variantes graves podem precisar de um transplante de medula óssea. A terapia com genes encontra-se em fase de investigação.