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Menopausa


A menopausa é o momento na vida da mulher em que cessa a função cíclica dos ovários e a menstruação.

A menopausa começa no final da última menstruação. No entanto, esse facto só é comprovado mais tarde, quando não há fluxo menstrual durante, pelo menos, 12 meses. A idade média em que a menopausa começa é por volta dos 50 anos, mas a menopausa também aparece normalmente em mulheres com apenas 40 anos. Os ciclos menstruais regulares podem continuar até à menopausa, mas em geral as últimas menstruações têm uma duração e uma quantidade de fluxo variável. Progressivamente, cada vez menos ciclos são acompanhados da libertação de um óvulo.

Com o passar do tempo, os ovários respondem cada vez menos à estimulação provocada pela hormona luteinizante e pela hormona foliculoestimulante, segregada pela hipófise. (Ver secção 22, capítulo 232) Em consequência, os ovários segregam, progressivamente, menos quantidade de estrogénios e de progesterona e a libertação de óvulos (ovulação), finalmente, pára.

A menopausa prematura é a que acontece antes dos 40 anos. (Ver secção 22, capítulo 235) Entre as suas causas destacam-se uma predisposição genética e doenças auto-imunes, nas quais se criam anticorpos que podem lesar várias glândulas, entre elas os ovários. O hábito de fumar também é associado à menopausa prematura.

A menopausa artificial deriva de uma intervenção médica que reduz ou interrompe a secreção hormonal dos ovários. Estas intervenções incluem a cirurgia, para extrair os ovários ou para reduzir a quantidade de sangue que recebem, e a quimioterapia ou a radioterapia sobre a pélvis (incluindo os ovários), para tratar o cancro. A intervenção cirúrgica em que se extrai o útero (histerectomia) tem como consequência a suspensão da menstruação, mas não afecta a quantidade de hormonas desde que os ovários continuem intactos e, portanto, não provoca menopausa.

Sintomas

Durante o período anterior à menopausa (tecnicamente denominado climatério, mas mais recentemente chamado perimenopausa) pode não haver sintomas ou estes serem suaves, moderados ou agudos. Os afrontamentos afectam 75 % das mulheres. Durante um acesso de calor, a pele, em especial a da cabeça e do pescoço, fica vermelha e quente e a sudação pode ser intensa. A maioria das mulheres têm afrontamentos durante mais de um ano e entre 25 % e 50 % sofrem-nos durante mais de cinco anos. Duram entre 30 segundos e 5 minutos e podem ser seguidos de calafrios. Os sintomas psicológicos e emocionais como fadiga, irritabilidade, insónia e nervosismo podem ser provocados pela diminuição de estrogénios. A sudação nocturna é um factor de perturbação do sono e agrava o cansaço e a irritabilidade. Por vezes, a mulher pode sentir-se enjoada, ter sensação de formigueiro (picadas) e sentir os batimentos do seu coração, que parece palpitar com força. Também pode sofrer de incontinência urinária, inflamação da bexiga e da vagina e ter dores durante o coito devido à secura vaginal. Às vezes, surge uma sensação dolorosa nos músculos e nas articulações.

A osteoporose (o intenso adelgaçamento dos ossos) (Ver secção 5, capítulo 47) é o principal problema para a saúde que a menopausa provoca. As mulheres brancas magras e as que fumam, ingerem quantidades excessivas de álcool, tomam corticosteróides, ingerem pequenas quantidades de cálcio ou têm uma forma de vida sedentária correm maior risco de sofrer desta doença. Durante os primeiros 5 anos posteriores à menopausa, perdem-se entre 3 % e 5 % de massa óssea por ano e, depois, entre 1 % e 2 % por ano. Daí que ocorram fracturas a partir de lesões menores e até, nas pessoas de idade avançada, sem que exista nenhuma lesão. Os ossos que se fracturam com maior frequência são as vértebras (o que provoca encurvamento e dor de costas), o fémur (ancas) e os ossos dos pulsos.

A incidência das doenças cardiovasculares aumenta mais rapidamente depois da menopausa, devido ao facto de os estrogénios diminuírem. Uma mulher que tenha sofrido a extracção dos ovários e que, em consequência, tenha menopausa prematura, e que não se submeta a uma terapia de reposição de estrogénios, tem o dobro de probabilidades de sofrer de doenças cardiovasculares do que uma mulher pré-menopáusica da mesma idade. As mulheres pós-menopáusicas que tomam estrogénios sofrem muito menos de doenças cardiovasculares do que as que não os tomam. Por exemplo, entre as pacientes pós-menopáusicas que sofrem de doenças das artérias coronárias, as que tomam estrogénios têm, em média, uma maior esperança de vida. Estas vantagens devem-se, em parte, aos efeitos favoráveis dos estrogénios sobre a quantidade de colesterol. A diminuição de estrogénios provoca um aumento no chamado colesterol mau (lipoproteínas de baixa densidade – LDL) e uma diminuição do chamado colesterol bom (lipoproteínas de alta densidade – HDL). (Ver secção 12, capítulo 139)

Tratamento

Os sintomas tratam-se restituindo os níveis de estrogénios a números semelhantes aos da pré-menopausa. Os principais objectivos da terapia de reposição de estrogénios são os seguintes:

  • Aliviar sintomas como os afrontamentos, a secura vaginal e as perturbações urinárias;
  • Prevenir o aparecimento da osteoporose;
  • Prevenir a arterosclerose e as doenças das artérias coronárias.

Os estrogénios apresentam-se em forma não sintética (natural) ou sintética (produzida em laboratório). Os estrogénios sintéticos são cem vezes mais potentes que os naturais e, por consequência, não é recomendável a sua administração a mulheres menopáusicas, uma vez que com doses muito baixas de estrogénios naturais já se evitam os afrontamentos e a osteoporose. Por outro lado, as doses muito altas podem provocar problemas, como um aumento na tendência para sofrer de enxaquecas.

Os estrogénios são administrados sob a forma de comprimidos ou de bandas adesivas cutâneas (estrogénios transdérmicos). Também podem ser aplicados na vagina em forma de creme quando as razões principais para o seu uso são evitar o adelgaçamento da superfície da parede vaginal (o que reduz o risco de infecções urinárias e de incontinência) e a dor durante o coito. Parte dos estrogénios administrados são absorvidos e passam para o sangue, sobretudo à medida que o revestimento vaginal melhora.

Devido ao facto de os estrogénios provocarem efeitos secundários e implicarem riscos a longo prazo, a par de vantagens, a mulher e o seu médico devem avaliar as vantagens e as desvantagens antes de decidir a administração de uma terapia de reposição de estrogénios. Os efeitos secundários incluem náuseas, incómodo mamário, dor de cabeça e mudanças de estado do espírito.

As mulheres pós-menopáusicas que tomam estrogénios sem progesterona correm maior risco de sofrer de cancro do endométrio (cancro do revestimento interior do útero). (Ver secção 22, capítulo 239) A incidência é de 1 a 4 em cada 1000 mulheres, por ano. O aumento está estreitamente relacionado com a dose e com a duração do tratamento. Se uma mulher tiver uma hemorragia anormal pela vagina, pode fazer-se uma biopsia (obtenção de uma amostra de tecido para ser examinada ao microscópio) do revestimento interior do útero para determinar se tem cancro do endométrio. As mulheres que sofrem desta doença e que estão a tomar estrogénios, normalmente têm um bom prognóstico: cerca de 94 % sobrevivem 5 anos. A administração de progesterona, juntamente com os estrogénios, elimina quase totalmente o risco de sofrer de cancro do endométrio e redu-lo ainda mais nas mulheres que não tomam estrogénios (uma mulher a quem tenha sido extraído o útero não pode desenvolver este cancro). A progesterona não parece anular os efeitos benéficos dos estrogénios sobre as doenças cardiovasculares.

Uma questão importante é se o facto de tomar estrogénios aumenta a incidência do cancro da mama. No entanto, não ficou demonstrada, de forma evidente, qualquer associação entre o tratamento substitutivo com estrogénios e o cancro da mama. O risco de cancro aumenta quando se tomam estrogénios durante mais de 10 anos. A mulher com um risco elevado de desenvolver cancro da mama não deverá tomar estrogénios. No entanto, para as mulheres propensas à osteoporose e a doenças do coração e para aquelas com pouco risco de desenvolver cancro da mama, o benefício obtido graças à terapia com estrogénios compensa amplamente os riscos possíveis.

O risco de contrair uma doença da vesícula biliar durante o primeiro ano do tratamento substitutivo com estrogénios, é ligeiramente maior.

Em geral, a terapia substitutiva com estrogénios não é prescrita a mulheres que tenham ou tiveram cancro da mama ou um cancro do endométrio avançado, que tenham hemorragias genitais de causa desconhecida, que sofram de uma doença hepática grave ou de alterações na coagulação sanguínea. Contudo, por vezes os médicos administram estrogénios a mulheres que foram tratadas por um cancro da mama nas suas primeiras fases e que não sofreram nenhuma recidiva pelo menos nos últimos 5 anos. Em geral, a terapia substitutiva com estrogénios não é indicada em casos de doença crónica do fígado ou de porfiria aguda intermitente. (Ver secção 12, capítulo 141)

Às mulheres que não podem tomar estrogénios podem ser prescritos fármacos ansiolíticos, progesterona ou clonidina para reduzir o mal-estar que os afrontamentos provocam. Os anti depressivos também aliviam a depressão, a ansiedade, a irritabilidade e a insónia.




Administração de progesterona com estrogénios
A progesterona é administrada juntamente com o estrogénio para reduzir o risco de cancro do endométrio. Normalmente, o estrogénio e a progesterona tomam-se diariamente. Este esquema provoca uma hemorragia vaginal irregular durante os primeiros 2 ou 3 meses do tratamento, mas costuma desaparecer por completo no decorrer de um ano. Alternativamente, pode fazer-se um esquema cíclico: a mulher toma estrogénio diariamente durante cerca de duas semanas, progesterona com estrogénio durante os dias seguintes e depois nenhuma hormona durante os últimos dias do mês. No entanto, este esquema é menos conveniente porque é frequente a hemorragia nos dias em que não se tomam hormonas.
A progesterona sintética apresenta-se em formas diferentes, que podem ser administradas por via oral ou intravenosa. Os efeitos secundários da progesterona incluem inchaço abdominal, mal-estar nas mamas, cefaleias, instabilidade emocional e acne. Também tem alguns efeitos adversos sobre os níveis de colesterol.


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