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Hemorragia uterina anormal


A hemorragia uterina pode ser excessiva, demasiado ligeira, frequente ou, então, pode não ocorrer, ou acontecer depois da menopausa. Em cerca de 25 % dos casos, a causa é um problema orgânico. Nos outros 75 %, deve-se a perturbações hormonais, que afectam o controlo do sistema reprodutor pelo hipotálamo e pela hipófise e que são particularmente frequentes nas mulheres em idade fértil. Este tipo de hemorragia denomina-se hemorragia disfuncional. A hemorragia pela vagina antes da puberdade e depois da menopausa é quase sempre anormal.

Hemorragia causada por um problema orgânico

As causas desta hemorragia são uma lesão na vulva ou na vagina, o abuso sexual, a inflamação da vagina (devido à colocação de algum objecto), uma infecção no útero ou problemas do sangue que alteram a coagulação, como a leucemia ou a diminuição do número de plaquetas. Outras causas podem ser tumores malignos e benignos, como fibromas e quistos no aparelho reprodutor, assim como a adenomiose (invasão benigna da parede muscular do útero pelo seu revestimento interno). Por vezes, os tumores dos ovários podem provocar hemorragias vaginais, mas em geral só acontece se segregarem hormonas. O prolapso da uretra (uma situação em que o canal que transporta a urina da bexiga para o exterior do corpo faz procidência para fora) pode igualmente provocar hemorragias.

A idade é um factor importante para determinar a causa provável de uma hemorragia uterina. Uma menina recém-nascida pode manchar de sangue, ligeiramente, as fraldas durante alguns dias depois de nascer, devido aos estrogénios que a sua mãe lhe transmitiu antes de nascer (este facto não é motivo de preocupação). As hemorragias na infância podem ser consequência de uma puberdade precoce (Ver secção 23, capítulo 258) O aparecimento do pêlo púbico e o desenvolvimento mamário são sinais óbvios de que a puberdade começou. A puberdade precoce pode ser causada por certos fármacos, anomalias cerebrais, baixos valores de hormona tiróidea ou por tumores das glândulas supra-renais ou dos ovários que produzem hormonas. Na maioria dos casos, no entanto, não se chega a conhecer a causa.

Outra causa de hemorragia na infância pode ser um crescimento excessivo de tecido glandular na vagina (adenose vaginal), que com frequência se deve ao facto de a mãe ter tomado dietilestrilbestrol (DES) durante a gravidez. (Ver secção 22, capítulo 247) É de realçar que as meninas com adenose vaginal correm maior risco de desenvolver cancros maiores da vagina e do colo uterino.

Nas mulheres em idade reprodutiva, a hemorragia anormal pode dever-se a alguns métodos do controlo da natalidade, como os contraceptivos orais, a progesterona ou um dispositivo intra-uterino (DIU), a complicações da gravidez, como a placenta prévia (uma placenta com localização anormal), ou uma gravidez ectópica (uma gravidez que se desenvolve fora do útero). Outras causas de hemorragia incluem uma mola hidatiforme (um tumor na placenta) e a endometriose. O cancro pode ser uma causa de hemorragia nas mulheres em idade fértil, mas não é o mais habitual.

A causa mais grave de hemorragia vaginal depois da menopausa é o cancro, quer seja do revestimento interno do útero, do colo uterino ou da vagina. As causas não cancerosas mais frequentes de hemorragia são a atrofia da parede vaginal (vaginite atrófica), o adelgaçamento ou o espessamento do revestimento interno do útero (endométrio) e determinadas massas que se desenvolvem nesta mesma zona (pólipos uterinos).

Diagnóstico e tratamento

Os sintomas e um exame físico permitem determinar que outros procedimentos são necessários para o diagnóstico. O tratamento é variável, dependendo da causa.

Se o médico suspeitar que pode existir adenose vaginal ou cancro numa menina, recolhe uma amostra de células da sua vagina para a examinar ao microscópio. Em geral, uma menina com adenose vaginal não precisa de tratamento (a menos que se detecte cancro), mas deve ser examinada com regularidade para detectar possíveis sinais de cancro.

A mulher que tem hemorragias vaginais anormais, sobretudo depois da menopausa, deve ser examinada para excluir a hipótese de um cancro.

Os pólipos uterinos, os fibromas e os cancros extirpam-se mediante uma intervenção cirúrgica. Na mulher pós-menopáusica com hemorragias irregulares, a administração de estrogénios juntamente com progesterona durante cerca de 10 dias de cada ciclo regulariza a menstruação. Se, pelo contrário, não for administrada progesterona juntamente com os estrogénios, aumenta o risco de desenvolver cancro do revestimento interno do útero. Se este revestimento estiver espessado e contiver células anormais, que podem ser pré-cancerosas, um tratamento habitual é proceder à extirpação cirúrgica do útero (histerectomia).

Hemorragia uterina disfuncional

A hemorragia uterina disfuncional é uma hemorragia anormal provocada por alterações hormonais, mais do que por uma lesão, uma inflamação, uma gravidez ou um tumor.

A hemorragia uterina disfuncional é mais frequente no princípio e no fim da idade fértil da mulher: 20 % dos casos surgem em adolescentes e mais de 50 % em mulheres com mais de 45 anos. A hemorragia uterina anormal mais frequente é a disfuncional, mas este diagnóstico só pode ser estabelecido quando se tiverem excluído todas as outras possibilidades.

Causas e sintomas

Com frequência, a hemorragia uterina disfuncional deve-se à presença de valores de estrogénios que provocam um aumento de espessura do revestimento interno do útero. Nestas condições, o referido revestimento é expulso de forma incompleta e irregular, dando lugar à hemorragia. Por exemplo, na síndroma do ovário poliquístico, a excessiva produção de hormona luteinizante pode fazer com que os ovários produzam grandes quantidades de androgénios (alguns dos quais se convertem em estrogénios) em vez de libertar um óvulo. Com o passar do tempo, os estrogénios sem a progesterona necessária para contrariar os seus efeitos, podem originar uma hemorragia uterina anormal.

A hemorragia é irregular, prolongada e, por vezes, abundante. Colhe-se uma amostra de sangue para ser analisada e determinar o grau de perda de sangue.

Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional é estabelecido quando não se encontra outra causa. Antes de começar o tratamento com fármacos, faz-se uma biopsia (colheita de uma amostra de tecido para o seu exame ao microscópio) do endométrio, se a mulher tiver 35 anos ou mais, se sofrer da síndroma do ovário poliquístico ou se tiver um significativo excesso de peso e não tiver tido filhos. A biopsia é necessária porque estas mulheres correm um risco elevado de desenvolver cancro do endométrio.

O tratamento depende da idade, do estado do endométrio e dos planos da paciente quanto a ficar grávida.

Quando o revestimento do útero aumenta de espessura e contém células anormais (sobretudo se a mulher tiver mais de 35 anos e não quiser ficar grávida), o útero é extirpado cirurgicamente (histerectomia), porque as células anormais podem ser pré-cancerosas.

Quando o revestimento interno do útero ou do endométrio está espessado, mas contém células normais, a hemorragia intensa pode ser tratada com doses altas de contraceptivos orais que contenham estrogénios e progesterona, ou apenas estrogénios administrados por via endovenosa juntamente com a progesterona por via oral. Em geral, a hemorragia é detida em 12 ou 24 horas. A seguir, podem ser administradas doses baixas de contraceptivos orais da forma habitual durante pelo menos 3 meses. Às mulheres com hemorragias pouco abundantes são administradas doses baixas desde o princípio.

Quando não é aconselhável o tratamento com contraceptivos orais (Ver tabela da secção 22, capítulo 241) ou com estrogénios, pode ser administrada progesterona por via oral durante 10 a 14 dias por mês.

Se o tratamento com estas hormonas não for eficaz, normalmente procede-se à dilatação do colo uterino e faz-se a denominada curetagem uterina, ou seja, a raspagem do endométrio. Se a mulher desejar engravidar, pode ser administrado clomifeno por via oral para provocar a ovulação.



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