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Perturbações da ovulação


A ovulação é a libertação de um óvulo pelo ovário.

A mulher que tem ciclos menstruais regulares de 26 a 35 dias, precedidos de dor mamária, inchaço da parte inferior do abdómen e alterações de humor, normalmente liberta, uma vez por mês, um óvulo a partir de um folículo (uma cavidade cheia de líquido que contém um óvulo). No entanto, se tiver ciclos menstruais regulares embora não tenha estes sintomas, também pode ovular. Quando não há menstruação (amenorreia) (Ver secção 22, capítulo 235), ou esta é irregular, deve ser determinada a causa antes de começar o tratamento para estimular a ovulação.

Controlo da ovulação

Confirmar se realmente se produz a ovulação é uma parte importante da avaliação da esterilidade. Para confirmar se há ovulação e em que momento se dá, são feitas medições diárias da temperatura basal do corpo (temperatura em repouso) ao despertar. Uma descida da temperatura basal sugere que a ovulação não se deu, enquanto um aumento ligeiro, persistente da temperatura, entre 0,5ºC e 1ºC, costuma indicar que já se produziu. De qualquer forma, a temperatura basal do corpo não é um indicador fiável nem rigoroso da ovulação. No melhor dos casos, prevê a ovulação apenas com uma antecipação de 2 dias. Existem técnicas mais precisas, como a ecografia e os equipamentos previsores da ovulação. Estes últimos detectam um aumento na hormona luteinizante (uma hormona que induz a ovulação), que atinge os seus valores mais elevados na urina entre 24 e 36 horas antes da ovulação. Além disso, podem ser medidos os valores da progesterona no sangue ou de um dos seus produtos derivados na urina, pois um aumento considerável dos mesmos indica que o óvulo foi libertado.

Por último, a biopsia também é um procedimento válido para saber se a ovulação se deu. Para isso, colhe-se uma pequena amostra do revestimento do útero 10 a 12 dias depois da data em que se supõe que ela se tenha produzido e a amostra é examinada ao microscópio. O diagnóstico é estabelecido se se verificarem as alterações que normalmente ocorrem no revestimento uterino depois da ovulação. (Ver tabela da secção 22, capítulo 232)

Tratamento

O tipo de fármaco que se escolhe para induzir a ovulação depende do problema específico. Para uma mulher que não tenha ovulado durante muito tempo (anovulação crónica), é indicada a administração de clomifeno. Primeiro, induz-se um período menstrual com outro fármaco, o acetato de medroxiprogesterona. Em seguida, administra-se o clomifeno durante 5 dias. Em geral, a ovulação produz-se entre 5 e 10 dias (normalmente 7 dias) depois de interromper o clomifeno e a menstruação 14 ou 16 dias depois da ovulação.

Se depois do tratamento com clomifeno a menstruação não aparecer, deve ser feito um teste de gravidez. Se a mulher não estiver grávida, o ciclo de tratamento repete-se com doses cada vez mais altas de clomifeno até que a ovulação se produza ou se atinja a dose máxima aconselhada. Quando se tiver determinado a dose que induz a ovulação, volta-se a administrar durante pelo menos mais seis ciclos de tratamento. A maioria das mulheres que engravidam fazem-no no sexto ciclo em que a ovulação se produz. No total, 75 % a 80 % das mulheres tratadas com clomifeno ovula, mas só entre 40 % e 50 % ficam grávidas. Por outro lado, cerca de 5 % das gravidezes em mulheres tratadas com clomifeno são múltiplas, sobretudo gemelares.

Como se suspeita que a administração prolongada de clomifeno pode implicar um maior risco de cancro do ovário, os médicos adoptam várias precauções, como o exame da paciente antes do tratamento, o controlo exaustivo durante o mesmo e a limitação do número de ciclos de tratamento.

Os efeitos secundários do clomifeno consistem em afrontamentos, inchaço abdominal, dor mamária, náuseas, perturbações visuais e cefaleias. Cerca de 5 % das mulheres tratadas desenvolve a síndroma da hiperestimulação ovárica, na qual os ovários aumentam consideravelmente de tamanho e uma grande quantidade de líquido passa da circulação sanguínea para a cavidade abdominal. Para evitar este problema, é administrada a dose mais baixa e eficaz possível e se os ovários aumentarem de tamanho suspende-se o tratamento.

Se uma mulher não ovular ou não ficar grávida durante o tratamento com clomifeno, pode-se tentar um tratamento hormonal com gonadotropinas menopáusicas humanas. Actualmente, estas hormonas extraem-se da urina de mulheres pós-menopáusicas, mas já estão a ser testadas outras, sintéticas. Como as gonadotropinas menopáusicas humanas são caras e têm graves efeitos secundários, os médicos não recomendam esta forma de terapia até estarem seguros de que a esterilidade se deve a um problema da ovulação e não a anomalias espermáticas ou da trompa de Falópio. Até nestes casos se devem supervisionar exaustivamente os ciclos do tratamento.

As gonadotropinas menopáusicas humanas, que se injectam por via intramuscular, estimulam a maturação dos folículos ováricos. Para controlar a maturação, determinam-se os valores da hormona estradiol no sangue e examina-se a pélvis mediante uma ecografia. As doses são ajustadas conforme a resposta da mulher ao tratamento hormonal. Quando os folículos já estão maduros, para desencadear a ovulação injecta-se uma hormona diferente, a gonadotropina coriónica humana. Apesar de mais de 95 % das mulheres tratadas com estas hormonas ovularem, só 50 % a 75 % engravidam. Nas mulheres que recebem este tratamento, 10 % a 30 % das gravidezes são múltiplas, sobretudo de gémeos.

Um grave efeito secundário do tratamento com gonadotropinas menopáusicas humanas é a síndroma da hiperestimulação ovárica, que se desenvolve em 10 % a 20 % das mulheres tratadas. Esta síndroma pode ser mortal, mas geralmente pode ser evitada mediante um controlo minucioso do tratamento e a suspensão de administração da gonadotropina coriónica humana é suspensa quando a resposta ovárica é excessiva. Além disso, estas hormonas podem aumentar o risco de cancro do ovário, mas os dados actuais ainda não são conclusivos a este respeito.

Por vezes, a ovulação não se verifica porque o hipotálamo (a parte do cérebro que coordena e controla a actividade hormonal) não segrega a hormona libertadora de gonadotropina, que é necessária para a ovulação. Nesses casos, é possível usar uma forma sintética da hormona para induzir a ovulação. O risco de hiperestimulação ovárica é baixo com este tratamento, pelo que não é necessário fazer um controlo intensivo.



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