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Exames de diagnóstico


Existe uma ampla série de exames e de procedimentos para facilitar e tornar mais preciso o diagnóstico. Incluem registos da actividade eléctrica do coração, radiografias, ecocardiogramas, ressonância magnética (RM), tomografia por emissão de positrões (TEP) e cateterismo cardíaco.

Estes exames, habitualmente, só têm um leve risco, que aumenta com a complexidade do procedimento e a gravidade da doença cardíaca subjacente. Relativamente ao cateterismo e à angiografia, a possibilidade de surgir uma grande complicação (como um acidente vascular cerebral, um enfarte ou a morte) é de 1 em cada 1000. A prova de esforço tem um risco de 1 em 5000 de provocar um enfarte ou a morte. Na realidade, o único risco dos exames com isótopos radioactivos provém da pequena dose de radiação que o doente recebe, a qual é de facto menor que a recebida pela maior parte dos exames com raios X.

Electrocardiograma

Um electrocardiograma é um método rápido, simples e indolor, no qual se amplificam os impulsos eléctricos do coração e se registam num papel em movimento. O electrocardiograma (ECG) permite identificar o pacemaker natural que inicia cada novo batimento do coração, as vias nervosas de condução dos estímulos e a velocidade (frequência) e o ritmo cardíacos.

Para registar um ECG, colocam-se pequenos contactos metálicos (eléctrodos) sobre a pele dos braços, das pernas e do tórax do doente, que medem a intensidade e a direcção das correntes eléctricas do coração durante cada batimento. Cada eléctrodo está ligado através de cabos a uma máquina que regista um traçado específico, que varia segundo o eléctrodo. Cada traçado representa o registo da actividade eléctrica de uma parte do coração; os diferentes traçados denominam-se derivações.

Habitualmente, faz-se um ECG todas as vezes que se suspeita de perturbações cardíacas. Este exame facilita a identificação de um certo número destas perturbações, incluindo ritmos anormais, chegada insuficiente de sangue e oxigénio ao coração e uma excessiva hipertrofia (espessamento) do músculo cardíaco, que podem ser a consequência de uma hipertensão arterial. Um ECG evidencia também quando o músculo cardíaco é fino ou inexistente por ter sido substituído por tecido não muscular; este quadro pode ser o resultado de um ataque de coração (enfarte do miocárdio).

ECG: interpretação das ondas

Um electrocardiograma (ECG) representa a corrente eléctrica que circula através do coração durante uma contracção; cada parte do ECG é designada alfabeticamente. Cada batimento cardíaco começa com um impulso do pacemaker fisiológico principal do coração (nódulo sino-auricular). Este impulso activa primeiro as cavidades superiores do coração (aurículas). A onda P representa esta activação das aurículas. Depois, a corrente eléctrica flui para baixo, na direcção das câmaras inferiores do coração (ventrículos). O complexo QRS representa a activação dos ventrículos. A onda T representa a onda de recuperação, enquanto a corrente eléctrica difunde-se para trás sobre os ventrículos na direcção oposta.

No ECG detectam-se muitos tipos de anomalias. As mais fáceis de compreender são as do ritmo dos batimentos cardíacos: demasiado rápido, demasiado lento ou irregular. A leitura de um ECG permite, em geral, que o médico possa determinar em que parte do coração começa o ritmo anormal e pode então proceder ao diagnóstico.

Prova de esforço

As provas de resistência ao exercício proporcionam informação acerca da existência e da gravidade da doença arterial coronária e de outras perturbações cardíacas. Uma prova de tolerância ao esforço, que permite controlar o ECG e a pressão arterial durante a mesma, pode demonstrar problemas que não apareciam em repouso. Por exemplo, se as artérias coronárias estão parcialmente obstruídas, o coração pode ter um fornecimento de sangue suficiente em repouso, mas não quando se efectua alguma actividade física. Uma prova funcional pulmonar simultânea permite distinguir as limitações provocadas por doenças cardíacas, doenças pulmonares ou a combinação de ambas.

A prova consiste em pedalar numa bicicleta ou caminhar sobre um tapete rolante a um determinado ritmo que aumenta gradualmente. O ECG controla-se de forma contínua e a pressão arterial mede-se com intervalos. A prova de tolerância ao esforço continua até a frequência cardíaca alcançar 80 % a 90 % do valor máximo possível de acordo com a idade e o sexo. Se os sintomas, como dispneia ou dor torácica, provocarem um mal-estar importante ou se aparecerem anomalias relevantes no ECG ou no registo da pressão arterial, a sessão interrompe-se antes.

Quando por alguma razão não é possível efectuar aquele exercício, pode ser levado a cabo um electrocardiograma de stress, que proporciona uma informação semelhante à da prova de tolerância ao esforço sem praticar exercício. Para isso, injecta-se um fármaco como o dipiridamol ou a adenosina, que aumentam o fornecimento de sangue ao tecido cardíaco normal e diminuem o fornecimento de sangue ao tecido doente, o que simula os efeitos do exercício físico.

A prova de esforço sugere a presença de uma doença arterial coronária quando aparecem certas anomalias no ECG, quando o doente desenvolve uma angina ou a sua pressão arterial diminui.

Nenhum exame é perfeito. Às vezes detectam-se anomalias em doentes que não sofrem de doença coronária (falso resultado positivo) e outras vezes não se detectam nos que efectivamente a têm (falso resultado negativo). Nos doentes que não apresentam sintomas, sobretudo se são jovens, a probabilidade de ter uma doença coronária é baixa, apesar de uma prova alterada. Não obstante, a prova de tolerância ao esforço usa-se com frequência como controlo em pessoas aparentemente saudáveis; por exemplo, antes de começar um programa de exercícios ou numa avaliação para um seguro de vida. Se há muitos resultados falsos positivos, isso pode causar incómodos consideráveis e gastos sanitários. Por isso, muitos especialistas não aprovam o uso sistemático deste exame em indivíduos assintomáticos.

Electrocardiograma ambulatório contínuo

A arritmia e o débito sanguíneo insuficiente para o músculo cardíaco podem verificar-se de forma breve ou imprevisível. Por isso, a detecção destes problemas requer o uso de um registador portátil contínuo do ECG. O doente transporta um pequeno aparelho com alimentação de bateria (monitor Holter) que grava o ECG durante 24 horas seguidas. Enquanto leva o aparelho, anota num diário a hora e o tipo de sintomas. A gravação processa-se através de um computador que analisa a velocidade e a frequência cardíacas, procura alterações na actividade eléctrica que possam indicar um débito sanguíneo insuficiente para o músculo cardíaco e regista cada batimento durante 24 horas. Os sintomas que se apontam no diário são comparados com os que se detectam no ECG.

Caso seja necessário, o ECG é transmitido pelo telefone a um computador do hospital ou do consultório médico para a sua leitura imediata enquanto se manifestam os sintomas. Os dispositivos portáteis sofisticados gravam simultaneamente o ECG e o electroencefalograma (medição da actividade eléctrica cerebral) em doentes com perdas de consciência. Estes registos ajudam a diferenciar entre ataques epilépticos e anomalias do ritmo cardíaco.

Monitor Holter: registos contínuos do ECG

A pessoa leva o pequeno monitor ao ombro. Com os eléctrodos no peito, o monitor regista continuamente a actividade eléctrica do coração.

Estudo electrofisiológico

Os exames electrofisiológicos usam-se para avaliar anomalias graves no ritmo ou na condução eléctrica. Através das veias ou, por vezes, através de artérias, inserem-se pequenos eléctrodos directamente dentro das cavidades cardíacas para registar o ECG e identificar as vias por onde circulam as descargas eléctricas.

Por vezes, provoca-se de maneira intencional um ritmo cardíaco anómalo durante a prova para descobrir se um fármaco é particularmente eficaz para deter a alteração ou se pode ser útil uma operação. Em caso de necessidade, o médico pode fazer com que o coração volte rapidamente ao seu ritmo normal mediante uma breve descarga eléctrica (cardioversão). Apesar de este exame ser invasivo e requerer anestesia, é muito seguro: o risco de morte é de 1 entre 5000 intervenções.

Estudo radiológico

Em caso de suspeita de cardiopatia, é necessário tirar radiografias do tórax de frente e de perfil. As radiografias mostram a forma e o tamanho do coração e marcam os contornos dos vasos sanguíneos nos pulmões e no tórax. Podem facilmente observar-se anomalias da forma e do tamanho destas estruturas, assim como outras anomalias, como depósitos de cálcio no seio do tecido cardíaco. As radiografias do tórax revelam também o estado dos pulmões (especialmente dos seus vasos sanguíneos) e a presença de líquido no seu interior ou à volta deles.

O aumento do tamanho do coração pode dever-se a uma insuficiência cardíaca ou a uma válvula anormal. Mas, às vezes, o tamanho pode ser normal inclusive em pessoas que apresentam doenças cardíacas graves.

Na pericardite constritiva, que se caracteriza por o coração se encontrar apertado por tecido cicatricial, o coração não aumenta inclusivamente mesmo que apareça insuficiência cardíaca.

O aspecto dos vasos sanguíneos pulmonares costuma ser mais importante para o diagnóstico do que o aspecto do próprio coração. Por exemplo, a dilatação das artérias pulmonares próximo do coração, mas estreitadas no tecido pulmonar, sugere um aumento de volume do ventrículo direito.

Esquema do aspecto radiológico do tórax
Observe-se a silhueta do coração. Dilatação ventricular esquerda

Tomografia axial computadorizada

A tomografia axial computadorizada vulgar (TAC) quase nunca se utiliza para diagnosticar uma doença cardíaca; no entanto, podem detectar-se anomalias estruturais do coração, do pericárdio, dos vasos principais, dos pulmões e das estruturas de suporte dentro do tórax. O computador do sistema cria imagens transversais de todo o tórax utilizando os raios X e mostra a localização exacta das anomalias.

A moderna tomografia computadorizada é muito mais rápida (cinetomografia computadorizada) e proporciona uma imagem tridimensional móvel do coração. Esta prova utiliza-se para avaliar anomalias estruturais e do movimento.

Radioscopia

A radioscopia (fluoroscopia) é um exame contínuo com raios X que mostra num ecrã o movimento do coração em cada batimento e os pulmões quando são insuflados e esvaziados. No entanto, dado que implica uma dose relativamente elevada de radiação, foi substituída pelo ecocardiograma e por outros exames.

A radioscopia usa-se quando se leva a cabo um cateterismo cardíaco ou um exame electrofisiológico. Pode ser de utilidade para o diagnóstico, por vezes difícil, de doenças valvulares e de defeitos congénitos do coração.

Ecocardiograma

O ecocardiograma é uma das técnicas mais utilizadas para o diagnóstico das doenças cardíacas, dado que não é invasiva, não utiliza raios X e proporciona imagens de uma excelente qualidade. Esta prova é inofensiva, indolor, pouco dispendiosa e amplamente exequível.

Para o ecocardiograma utilizam-se ondas ultra-sonoras de alta frequência, emitidas por uma sonda de gravação (transdutor), que chocam contra as estruturas do coração e dos vasos sanguíneos e, ao serem reflectidas, produzem uma imagem móvel que aparece num ecrã de vídeo e que se pode gravar numa fita ou imprimir-se. Mudando a posição e o ângulo da sonda, observam-se o coração e os principais vasos sanguíneos a partir de vários ângulos para obter uma imagem pormenorizada das estruturas e da função cardíacas. Para obter maior clarificação ou para analisar estruturas na parte posterior do coração, é possível introduzir um transdutor no esófago e gravar os sinais provenientes da parte posterior do coração; conhece-se este procedimento como ecocardiograma transesofágico.

O ecocardiograma detecta anomalias no movimento das cavidades cardíacas, o volume de sangue bombeado em cada batimento, a espessura e as doenças do saco que envolve o coração (pericárdio) e a presença de líquidos entre o pericárdio e o músculo cardíaco.

Os tipos principais de exames com ultra-sons são o modo M, bidimensional, Doppler e Doppler a cores. Para a prova com ultra-sons em modo M, a técnica mais simples, dirige-se um feixe simples de ultra-sons para a parte desejada do coração. O ecocardiograma bidimensional é a técnica mais utilizada e produz imagens bidimensionais reais, à maneira de «secções» geradas pelo computador. A técnica Doppler detecta o movimento e a turbulência do sangue e pode criar uma imagem a cores (Doppler a cores). O Doppler a cores permite determinar e mostrar no ecrã a direcção e a velocidade da circulação nas cavidades do coração e nos vasos. As imagens permitem observar se as válvulas cardíacas se abrem e fecham correctamente, se se escapa sangue quando estas se fecham, qual a quantidade e se o fluxo sanguíneo é normal. Podem também detectar-se comunicações anormais entre os vasos sanguíneos ou entre os compartimentos do coração e determinar também a estrutura e o funcionamento dos vasos e das cavidades.

Posição do doente para o exame ecocardiográfico

Ressonância magnética

A ressonância magnética (RM) é uma técnica que utiliza um potente campo magnético para obter imagens pormenorizadas do coração e do tórax. Esta técnica sofisticada e extremamente dispendiosa de obtenção de imagens está ainda numa fase experimental para o seu uso no diagnóstico das doenças cardíacas.

Coloca-se a pessoa dentro de um grande electroíman que causa uma vibração dos núcleos dos átomos do organismo, produzindo sinais característicos, que são convertidos em imagens bidimensionais e tridimensionais das estruturas cardíacas. Geralmente, não é necessário o uso de contraste. Em algumas ocasiões, no entanto, administram-se agentes de contraste paramagnéticos por via endovenosa para facilitar a identificação de uma escassa irrigação no músculo cardíaco.

Uma desvantagem da RM é que cada imagem necessita de mais tempo para ser produzida comparando com a TAC. Por causa do movimento do coração, as imagens obtidas com a RM são menos nítidas do que as obtidas com a TAC. Algumas pessoas sentem também claustrofobia, pois devem permanecer imóveis num espaço reduzido dentro de uma máquina gigantesca.

Estudos com isótopos radioactivos

Consistem na injecção endovenosa de quantidades ínfimas de substâncias marcadas, ligadas a isótopos radioactivos (indicadores ou traçadores); a exposição à radiação é menor do que quando se fazem radiografias. Os indicadores distribuem-se rapidamente por todo o corpo, incluindo o coração, e detectam-se com uma câmara gama. No ecrã recolhe-se uma imagem que se armazena no computador para a sua análise posterior.

Na técnica de tomografia computadorizada por emissão de fotões simples, diferentes tipos de câmaras de registo das radiações podem gravar uma imagem simples ou produzir uma série de imagens de secções transversais ampliadas pelo computador. Este computador pode também gerar uma imagem tridimensional.

Os estudos com isótopos radioactivos são particularmente úteis no diagnóstico de uma dor torácica de causa desconhecida. Por outro lado, nos doentes com um estreitamento das artérias coronárias, utilizam-se para determinar em que medida este estreitamento afecta a quantidade de sangue transportada para o coração e o seu funcionamento. Este processo usa-se também para verificar o aumento de fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco depois de uma operação de bypass ou outras semelhantes, assim como para determinar o prognóstico depois de um ataque cardíaco (enfarte do miocárdio).

O fluxo sanguíneo que passa através do coração examina-se, geralmente, injectando tálio-201 numa veia e obtendo imagens durante a prova de esforço. A quantidade de tálio-201 que as células do músculo cardíaco absorvem depende da circulação. No momento máximo do esforço, a área do coração com menor fornecimento de sangue (isquemia) mostra menor radioactividade (produz uma imagem mais fraca) do que o músculo circundante com irrigação normal. Em doentes incapazes de efectuar exercícios, uma injecção endovenosa de dipiridamol ou de adenosina simula os efeitos do exercício no débito sanguíneo. Estes fármacos desviam o fornecimento de sangue dos vasos lesados para outros normais.

Depois de a pessoa ter descansado algumas horas, efectua-se o segundo exame. Deste modo observa-se em que áreas do coração se verifica uma ausência de fluxo reversível, geralmente devida a um estreitamento das artérias coronárias, e as que sofrem uma cicatrização irreversível do músculo cardíaco, que, por outro lado, costuma ser o resultado de um enfarte prévio.

Se se suspeitar de um enfarte agudo do miocárdio, utilizam-se traçadores que contenham tecnécio-99 em vez de tálio-201. Ao contrário do tálio, que se acumula sobretudo no tecido normal, o tecnécio fá-lo principalmente no tecido doente. No entanto, devido a que o tecnécio se concentra também nos ossos, as costelas dificultam um pouco a avaliação das imagens resultantes.

A gamagrafia com tecnécio utiliza-se para o diagnóstico de um enfarte de miocárdio. A zona do coração lesionada absorve o tecnécio e a prova pode detectar um enfarte a partir de 12 a 24 horas do seu início, até uma semana depois.

Tomografia por emissão de positrões

Para efectuar a tomografia por emissão de positrões (TEP), marca-se um nutriente necessário para o funcionamento cardíaco com uma substância que emite partículas radioactivas, denominadas positrões, e depois injecta-se por via endovenosa. Em poucos minutos, o marcador chega à área do coração que interessa examinar e com um detector explora-se a zona e registam-se os pontos de maior actividade. A partir desta informação, um computador constrói uma imagem tridimensional de toda a área, que mostra as diferenças de actividade nas regiões do músculo cardíaco. A tomografia de emissão de positrões proporciona imagens muito mais nítidas do que qualquer outra técnica médica radioactiva. No entanto, estes exames são muito caros e não são facilmente exequíveis. Utilizam-se no campo da investigação e também quando as provas mais simples e menos caras não são concludentes.

Cateterismo cardíaco

O cateterismo cardíaco baseia-se na introdução de um pequeno cateter (tubo) numa artéria ou numa veia, geralmente de um braço ou de uma perna, que avança pelos vasos principais até às cavidades do coração. Para atingir o lado direito do coração, introduz-se o cateter numa veia; para alcançar o lado esquerdo, introduz-se numa artéria. Os cateteres são introduzidos no coração tanto para fins diagnósticos como para fazer determinados tratamentos. Antes de executar esta técnica é necessário administrar anestesia local.

O cateter costuma possuir numa extremidade um instrumento de medição ou outro dispositivo. Assim, segundo o tipo, podem medir pressões, observar o interior dos vasos sanguíneos, dilatar uma válvula do coração ou desobstruir uma artéria. Os cateteres utilizam-se amplamente na avaliação do estado do coração, dado que se inserem sem necessidade de uma operação cirúrgica importante.

O cateterismo da artéria pulmonar consiste na introdução, numa veia do braço ou do pescoço, de um cateter concebido especialmente com um globo na sua extremidade, o qual passa pela aurícula e pelo ventrículo direitos até ao começo da artéria pulmonar. O cateter emprega-se para medir a pressão arterial nos vasos principais e nas cavidades do coração, assim como para determinar a quantidade de sangue que sai do coração para os pulmões. Podem também colher-se amostras de sangue através do cateter para analisar o conteúdo em oxigénio e anidrido carbónico. Dado a que ao introduzir um cateter na artéria pulmonar se podem causar anomalias no ritmo cardíaco, durante este procedimento é levado a cabo um registo contínuo do electrocardiograma. Geralmente, estas anomalias podem evitar-se mudando o cateter para outra posição. Se esta manobra não for eficaz, retirar-se o cateter.

O cateter é também utilizado para obter amostras de sangue para estudos do metabolismo. Através do cateter podem instilar-se contrastes que desenharão os vasos sanguíneos e as cavidades do coração na radioscopia. As anomalias anatómicas e do fluxo sanguíneo podem observar-se e registar-se em filmes ao mesmo tempo que se fazem radiografias. Utilizando também certos instrumentos através do cateter, podem obter-se amostras de tecidos do músculo cardíaco do interior das cavidades cardíacas para o seu exame ao microscópio (biopsia). Pode ainda registar-se, em separado, a pressão arterial em cada cavidade e nas veias e artérias mais importantes, assim como o conteúdo de oxigénio e de anidrido carbónico no sangue de diferentes partes do coração.

Por último, é possível avaliar a capacidade do coração para bombear o sangue a partir da análise do movimento da parede do ventrículo esquerdo e calculando a eficiência com que expele o sangue (fracção de ejecção). Esta análise permite avaliar as lesões do coração que se desenvolveram por causa de uma isquemia por doenças das artérias coronárias ou por qualquer outra perturbação.

Angiografia coronária

A angiografia coronária é o estudo das artérias coronárias através de um cateter. Para isso, introduz-se um cateter fino numa artéria do braço ou da virilha até chegar às artérias coronárias. Pode usar-se a radioscopia (um processo contínuo com raios X) para guiar o cateter. A extremidade do cateter é colocada na posição apropriada e injecta-se contraste, através do mesmo, dentro das artérias coronárias, o que permite visualizar o seu contorno num ecrã. A sucessão de radiografias (cineangiografia) proporciona imagens claras das cavidades cardíacas e das artérias coronárias. Por exemplo, a doença das artérias coronárias manifestar-se-á sob a forma de irregularidades ou de apertos das suas paredes internas. Se uma pessoa sofre de uma doença das artérias coronárias, o cateter pode também ser utilizado para eliminar a obstrução; este procedimento denomina-se «angioplastia coronária transluminar percutânea» (Ver secção 3, capítulo 27)

Alguns efeitos secundários pouco importantes produzidos pela angiografia coronária podem aparecer imediatamente depois da injecção. Geralmente, à medida que o contraste se distribui pela circulação sanguínea, o doente sente uma sensação de calor transitória, sobretudo na cabeça e na cara. A frequência cardíaca aumenta e a pressão arterial diminui ligeiramente. Raramente se observam reacções um pouco mais relevantes, como náuseas, vómitos e tosse. As reacções graves, que são muito pouco frequentes, podem ser choque, convulsões, problemas renais e paragem cardíaca. As reacções alérgicas variam desde erupções cutâneas até uma estranha afecção, por vezes mortal, chamada anafilaxia. Constatam-se também anomalias no ritmo cardíaco se o cateter tocar as paredes do coração. A equipa médica que leva a cabo este procedimento possui o instrumental e a capacidade adequados para tratar imediatamente qualquer destes efeitos secundários.

Angiografia coronária
A introdução de um cateter até às artérias coronárias permite a visualização destas, graças à injecção de um meio de contraste radiológico.



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