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Insuficiência cardíaca


A insuficiência cardíaca (insuficiência cardíaca congestiva) é uma doença grave em que a quantidade de sangue que o coração bombeia por minuto (débito cardíaco) é insuficiente para satisfazer as necessidades de oxigénio e de nutrientes do organismo.

Termo «insuficiência cardíaca» não significa que o coração tenha parado, como algumas pessoas pensam; significa, isso sim, a redução da capacidade do coração para manter um rendimento eficaz. A insuficiência cardíaca tem muitas causas, entre as quais há um certo número de doenças; é muito mais frequente nas pessoas mais velhas, dado que têm uma maior possibilidade de contrair as doenças que a causam. Apesar de ser um processo que vai piorando lentamente com a passagem do tempo, as pessoas que sofrem desta perturbação podem viver muitos anos. No entanto, 70 % dos doentes com esta afecção morrem antes de passados 10 anos a partir do diagnóstico.

Causas

Qualquer doença que afecte o coração e interfira na circulação pode causar insuficiência cardíaca. Determinadas doenças podem actuar selectivamente afectando o músculo cardíaco, deteriorando a sua capacidade de contracção e de bombeamento. A mais frequente delas é a doença das artérias coronárias, que limita o fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco e que pode ser causa de enfarte. A miocardite (uma infecção do músculo cardíaco provocada por bactérias, vírus ou outros microrganismos) provoca também lesões graves no músculo cardíaco, assim como a diabetes, o hipertiroidismo ou a obesidade extrema. Uma doença de uma válvula cardíaca pode obstruir o fluxo de sangue entre as cavidades do coração ou entre o coração e as artérias principais. Por outro lado, uma válvula que não feche bem e deixe escapar sangue pode provocar um refluxo do mesmo. Estas situações provocam a sobrecarga do músculo cardíaco e, em consequência, debilitam a força das contracções cardíacas. Outras doenças afectam principalmente o sistema de condução eléctrica do coração e provocam frequências cardíacas lentas, rápidas ou irregulares, que impedem um bombeamento adequado do sangue.

Se o coração se vir submetido a um grande esforço durante meses ou anos, dilata-se, tal como acontece com os bíceps, depois de vários meses de exercício. Em princípio, este aumento de tamanho é acompanhado de contracções mais fortes, mas um coração que aumentou o seu volume pode finalmente diminuir a sua capacidade de bombeamento e provocar insuficiência cardíaca. A pressão arterial elevada (hipertensão) pode também obrigar o coração a trabalhar com mais força. Isso acontece também quando tiver de lutar para expulsar o sangue através de um orifício mais estreito, geralmente uma válvula aórtica estreita. A situação que daí resulta é semelhante à carga extraordinária que uma bomba de água suporta quando é forçada a empurrar a água através de tubagens estreitas.

Em algumas pessoas o pericárdio (o invólucro fino e transparente do coração) endurece. Isso impede que o coração se possa dilatar por completo entre os batimentos, tornando o seu enchimento insuficiente.

Embora com uma frequência muito menor, pode também acontecer que determinadas doenças que afectem outras partes do corpo aumentem exageradamente a necessidade de oxigénio e de nutrientes por parte do organismo, de tal modo que o coração, embora esteja normal, seja incapaz de satisfazer esta procura superior. O resultado é o aparecimento de insuficiência cardíaca.

As causas da insuficiência cardíaca variam com as diferentes regiões do mundo, devido às diferentes doenças que se desenvolvem em cada país. Por exemplo, nos países tropicais há certos parasitas que podem alojar-se no músculo cardíaco; este facto provoca insuficiência cardíaca em idades muito mais jovens do que nos países desenvolvidos.

Mecanismos de compensação

O organismo possui um certo número de mecanismos de resposta para compensar a insuficiência cardíaca. O mecanismo de resposta de emergência inicial (em minutos ou horas) é o «estado excitatório prévio à acção» provocado pela libertação de adrenalina e de noradrenalina das glândulas supra-renais para a circulação sanguínea; a noradrenalina é também libertada pelos nervos. A adrenalina e a noradrenalina são as defesas principais contra qualquer stress repentino. Na insuficiência cardíaca compensada, fazem com que o coração trabalhe com mais força, ajudando-o a aumentar o seu volume-minuto e a compensar, em certa medida, o problema do bombeamento. O volume-minuto pode voltar ao seu nível normal, embora geralmente à custa de um aumento da frequência cardíaca e de um batimento cardíaco mais enérgico.

Estas respostas são benéficas para um doente sem qualquer doença do coração que tem necessidade de aumentar a curto prazo a função cardíaca. Mas no caso de uma pessoa com insuficiência cardíaca crónica, estas respostas provocam uma exigência constante num sistema cardiovascular que já está gravemente danificado. A longo prazo, estas procuras crescentes deterioram o funcionamento cardíaco.

Outro mecanismo correctivo adicional consiste na retenção de sal (sódio) pelos rins e, como consequência, retém-se também água para manter constante a concentração de sódio no sangue. Esta quantidade adicional de água aumenta o volume de sangue na circulação e, em princípio, melhora o rendimento cardíaco. Uma das principais consequências da retenção de líquidos é uma distensão do músculo cardíaco provocada por um maior volume de sangue. Este músculo submetido a uma maior tensão contrai-se mais energicamente, tal como o fazem os músculos de um atleta antes do exercício. Este é um dos principais mecanismos de que o coração dispõe para aumentar a sua função na insuficiência cardíaca.

No entanto, à medida que esta se agrava, o excesso de líquido escapa-se da circulação e acumula-se em vários pontos do corpo, causando inchaço (edema). O local da acumulação depende do excesso de líquido e do efeito da gravidade.

Em pé, o líquido acumula-se nas pernas e nos pés. Se a pessoa estiver deitada, acumula-se nas costas ou no abdómen. É habitual que a retenção de sódio e de água leve a um aumento de peso.

O outro mecanismo principal de compensação é o aumento da espessura do músculo cardíaco (hipertrofia). O músculo cardíaco assim dilatado pode contrair-se com uma força maior, mas acaba por funcionar mal e a insuficiência cardíaca agrava-se.

Sintomas

As pessoas com uma insuficiência cardíaca descompensada sentem-se cansadas e débeis quando levam a cabo alguma actividade física, porque os músculos não recebem um volume adequado de sangue. Por outro lado, o inchaço pode também causar muitos sintomas. Para além da influência da gravidade, a localização e os efeitos do edema dependem também do lado do coração que esteja mais afectado.

Apesar de uma doença de um só lado do coração causar sempre uma insuficiência cardíaca de ambos os lados, predominam muitas vezes os sintomas de um ou de outro lado.

A insuficiência cardíaca direita tende a produzir uma paragem do sangue que se dirige para o lado direito do coração. Isto produz inchaço nos pés, nos tornozelos, nas pernas, no fígado e no abdómen. Por outro lado, a insuficiência do lado esquerdo provoca a acumulação de líquido nos pulmões (edema pulmonar), o que provoca uma dispneia intensa. No princípio, esta verifica-se durante um esforço físico, mas à medida que a doença progride, aparece também mesmo em repouso. Por vezes, a dispneia é nocturna, dado que o facto de estar deitado favorece o deslocamento do líquido para o interior dos pulmões.

A pessoa acorda muitas vezes com dificuldade em respirar ou com sibilos. O facto de se sentar faz com que o líquido saia dos pulmões e facilite assim a respiração. As pessoas com insuficiência cardíaca têm por vezes de dormir sentadas para evitar este efeito. Uma grave acumulação de líquidos (edema pulmonar agudo) constitui uma situação urgente que pode ser mortal.

Diagnóstico

Geralmente, os sintomas costumam ser suficientes para estabelecer o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Os sintomas seguintes confirmam o diagnóstico inicial: um pulso fraco e muitas vezes rápido, uma pressão arterial baixa, certas anomalias nos ruídos cardíacos, um aumento do tamanho do coração, veias do pescoço dilatadas, líquido nos pulmões, um fígado aumentado, um rápido aumento de peso e edema no abdómen ou nas pernas.

Uma radiografia do tórax pode mostrar a dilatação do coração e a acumulação de líquido nos pulmões.

Muitas vezes, o funcionamento do coração é avaliado através de exames adicionais, como um ecocardiograma, que utiliza ultra-sons para fornecer uma imagem do coração e um electrocardiograma, que examina a sua actividade eléctrica. (Ver secção 2, capítulo 15) Podem ser efectuados outros exames para determinar a causa subjacente da insuficiência cardíaca.

Tratamento

Não existe um tratamento curativo na maioria dos casos, mas pode facilitar-se a actividade física, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência. O tratamento aborda-se a partir de três ângulos: o tratamento da causa subjacente, a eliminação dos factores que contribuem para agravar a insuficiência cardíaca e o próprio tratamento desta.

Edema maleolar
A pressão com o dedo deixa um sinal em forma de cova.

Tratamento da causa subjacente

Através de uma intervenção cirúrgica pode corrigir-se uma válvula cardíaca estreita ou com insuficiência, uma comunicação anómala entre as cavidades cardíacas ou uma obstrução das artérias coronárias, tudo o que pode conduzir ao desenvolvimento de uma insuficiência cardíaca. Por vezes, pode eliminar-se a causa por completo sem necessidade de recorrer à cirurgia. Por exemplo, a administração de antibióticos pode curar uma infecção. Os fármacos, a cirurgia ou a radioterapia são eficazes para tratar o hipertiroidismo. De modo semelhante, os fármacos reduzem e controlam a hipertensão arterial.

Eliminação dos factores contributivos

Os factores que agravam a insuficiência cardíaca são o hábito de fumar e de comer com demasiado sal, o excesso de peso e o consumo de álcool, assim como as temperaturas ambientais extremas. Recomenda-se um programa para ajudar a deixar de fumar, efectuar mudanças apropriadas na dieta, interromper o consumo de álcool ou fazer exercícios moderados e de forma regular para melhorar o estado físico. No caso de insuficiência cardíaca mais grave, o repouso durante alguns dias constitui uma parte importante do tratamento.

O excesso de sal na dieta (sódio) pode causar uma retenção de líquidos que torne ineficaz o tratamento médico. A quantidade de sódio no organismo diminui se se limitar o sal na mesa, na cocção dos alimentos e o consumo de alimentos salgados. As pessoas com problemas graves de insuficiência cardíaca podem tomar conhecimento do conteúdo de sal dos alimentos embalados lendo atentamente os rótulos.

Um modo simples e seguro para saber se se retêm líquidos é controlar o peso diariamente. As flutuações de mais de um quilograma por dia devem-se, quase com total segurança, à retenção de líquidos. Um aumento de peso consistente e rápido (1 kg por dia) é um sinal de que a insuficiência cardíaca se está a agravar. Por isso, os doentes com insuficiência cardíaca devem controlar o seu peso minuciosamente todos os dias, fundamentalmente ao levantar-se pela manhã, depois de urinar e antes de tomar o pequeno-almoço. As variações são mais fáceis de observar quando se usa sempre a mesma balança e roupa semelhante e se toma nota do peso diariamente num bloco.

Tratamento da insuficiência cardíaca

O melhor tratamento da insuficiência cardíaca é a prevenção ou o controlo da causa subjacente. Mas, mesmo que isso não seja possível, os avanços constantes no tratamento melhoram a qualidade de vida e prolongam-na.

Insuficiência cardíaca crónica: quando a restrição de sal só por si não reduz a retenção de líquidos, administram-se fármacos diuréticos para aumentar a produção de urina e extrair o sódio e a água do organismo através dos rins.

A redução de líquidos reduz o volume de sangue que chega ao coração e, em consequência, diminui o esforço que este deve efectuar. Habitualmente, os diuréticos ingerem-se por via oral quando se faz um tratamento a longo prazo, mas em caso de urgência são muito eficazes por via endovenosa. Dado que alguns diuréticos provocam uma perda indesejável de potássio, pode também administrar-se um suplemento de potássio ou um diurético que não elimine potássio.

A digoxina aumenta a potência de cada batimento cardíaco e reduz a frequência cardíaca, quando esta é demasiado rápida. As irregularidades do ritmo do coração (arritmias), nas quais os batimentos são demasiado rápidos, demasiado lentos ou irregulares, tratam-se com fármacos ou com um pacemaker artificial. Por outro lado, é frequente a administração de fármacos vasodilatadores que dilatam os vasos sanguíneos, quer sejam as artérias, as veias ou ambas simultaneamente. Os vasodilatadores arteriais dilatam as artérias e reduzem a tensão arterial, o que, por sua vez, reduz o trabalho do coração. Os venodilatadores dilatam as veias e proporcionam mais espaço para o sangue que se acumulou e é incapaz de entrar no lado direito do coração. Este espaço acessório alivia a congestão e diminui a carga sobre o coração. Os vasodilatadores mais utilizados são os inibidores da ECA (enzima conversor da angiotensina). Estes fármacos não só melhoram os sintomas, como também prolongam a vida. Os ECA dilatam tanto as artérias como as veias, enquanto muitos dos fármacos mais antigos dilatam umas e outras em grau diferente. Por exemplo, a nitroglicerina dilata as veias, enquanto a hidralazina dilata as artérias.

As cavidades cardíacas dilatadas e com uma escassa contracção podem favorecer a formação de coágulos sanguíneos no seu interior. O maior perigo reside no desprendimento desses coágulos que, ao passarem para a circulação, podem causar lesões graves noutros órgãos vitais, como o cérebro, e produzir um icto.

Os fármacos anticoagulantes são importantes porque previnem a formação de coágulos nas cavidades cardíacas.

Procede-se à investigação de novos fármacos. Tal como os inibidores da ECA, a milrinona e a amrinona dilatam tanto as artérias como as veias; tal como a digoxina, aumentam também a força contráctil do coração. Estes novos fármacos só se utilizam durante breves períodos em doentes que são estritamente controlados no hospital, dado que podem causar perigosas irregularidades do ritmo cardíaco.

O transplante de coração é indicado em alguns casos de insuficiência cardíaca grave que não respondem suficientemente ao tratamento farmacológico. Os corações artificiais temporários, parciais ou completos, estão ainda numa fase experimental e está a trabalhar-se intensamente nos problemas da eficácia, infecções e coágulos sanguíneos.

A miocardioplastia é uma operação experimental em que se extrai um músculo longo das costas que se enrola à volta do coração e que se estimula por um pacemaker artificial para provocar contracções rítmicas. Trata-se da operação experimental mais recente, e revela-se prometedora em doentes muito concretos que sofrem de insuficiência cardíaca grave (isto é, o músculo cardíaco, muito debilitado, deixou de funcionar como tal).

Insuficiência cardíaca aguda: Quando se verifica uma acumulação repentina de líquido nos pulmões (edema agudo do pulmão), a respiração é muito difícil, pelo que se administram altas concentrações de oxigénio mediante uma máscara.

A administração de diuréticos endovenosos e de fármacos como a digoxina podem produzir uma melhoria rápida e espectacular.

A nitroglicerina por via endovenosa ou colocada debaixo da língua (sublingual) dilata as veias e, como consequência, reduz o volume de sangue que atravessa os pulmões. Quando estas medidas não surtem efeito, insere-se um tubo nas vias respiratórias de modo que a respiração possa ser ajudada com um ventilador mecânico. Em ocasiões raras, podem aplicar-se torniquetes em três dos quatro membros para reter temporariamente o sangue neles e reduzir o volume de sangue que volta ao coração; estes torniquetes devem ser trocados entre os membros num período de entre 10 e 20 minutos, para evitar lesões nas extremidades.
A administração de morfina alivia a ansiedade que geralmente acompanha o edema pulmonar agudo, pois diminui a velocidade da respiração, reduz a frequência cardíaca e, portanto, diminui a sobrecarga do coração. Os fármacos semelhantes à adrenalina e à noradrenalina (como a dopamina e a dobutamina) utilizam-se para estimular as contracções cardíacas em doentes que estão hospitalizados e que necessitam de uma rápida melhoria. No entanto, se a estimulação por parte do sistema interno de emergência do próprio organismo é demasiado grande, utilizam-se por vezes fármacos que têm a acção oposta (betabloqueadores).A miocardiopatia é uma perturbação progressiva que altera a estrutura ou prejudica o funcionamento da parede muscular das cavidades inferiores do coração (ventrículos) (Ver imagem da secção 3, capítulo 14).



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