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Asma


A asma é uma doença caracterizada pelo estreitamento dos brônquios devido ao aumento da reactividade brônquica face a diversos estímulos que produzem a inflamação; o estreitamento das vias aéreas é reversível.

A asma afecta muitos milhões de pessoas e a sua frequência vai aumentando. Entre 1982 e 1992, nos países industrializados, o número de pessoas com asma aumentou 42 %. A afecção parece também tornar-se mais grave, com um aumento de hospitalização entre os afectados. Na década mencionada, o índice de mortalidade por asma em alguns destes países aumentou 35 %.

Causas

Os brônquios das pessoas que sofrem de asma estreitam-se como resposta a certos estímulos que não afectam as vias aéreas dos pulmões normais. O estreitamento pode ser provocado pela reacção a substâncias que produzem alergia, como o pólen, os ácaros presentes no pó da casa, as escamas do pêlo dos animais, o fumo, o ar frio e o exercício. Durante um ataque de asma, os músculos lisos dos brônquios provocam um espasmo e os tecidos que revestem as vias aéreas inflamam-se, segregando muco. Este facto reduz o diâmetro dos brônquios (processo chamado de broncoconstrição), obrigando a pessoa a desenvolver um esforço maior para que o ar entre e saia dos seus pulmões.

Crê-se que certas células das vias aéreas, particularmente os mastócitos sejam a causa do estreitamento. Os mastócitos estão distribuídos pelos brônquios e libertam substâncias como a histamina e os leucotrienos que provocam a contracção da musculatura lisa, estimulam um aumento de secreção do muco e a migração de certos glóbulos brancos. Os mastócitos podem libertar essas substâncias como resposta a algum estímulo que reconheçam como estranho (um alergénio), como o pólen, os ácaros presentes no pó da casa ou nas escamas do pêlo dos animais. No entanto, a asma é também frequente e grave em muitas pessoas sem alergias definidas. Acontece uma reacção semelhante quando uma pessoa com asma faz exercício ou respira ar frio. Igualmente, o stress e a ansiedade podem fazer com que os mastócitos libertem histamina e leucotrienos. Os eosinófilos, outro tipo de células que se encontram nas vias aéreas das pessoas que sofrem de asma, libertam substâncias adicionais, que incluem os leucotrienos e outras substâncias, contribuindo assim para o estreitamento da via respiratória.

Como as vias respiratórias se estreitam
Durante um ataque de asma, o músculo liso contrai-se, estreitando a via respiratória. A mucosa edemacia-se por causa da inflamação e produz uma quantidade maior de muco, aumentando o estreitamento da via respiratória.

4-Rolhões de muco 3-Mucosa edemaciada 2- Espasmo da via respiratória 1-Via respiratória normal

Sintomas e complicações

Os ataques de asma variam em frequência e em intensidade. Algumas pessoas que sofrem de asma não têm sintomas a maior parte do tempo, com episódios ligeiros de falta de ar, breves e ocasionais. Por outro lado, outras tossem e têm sibilos quase continuamente e sofrem também de ataques graves depois de infecções virais, esforços ou exposição a agentes alergénicos ou irritantes. O choro ou um riso forte também podem provocar sintomas.

Um ataque de asma pode começar de repente com respiração sibilante, tosse e dispneia. Os sibilos são particularmente perceptíveis quando a pessoa expira. Outras vezes, um acesso de asma pode começar lentamente, com sintomas que se agravam de forma gradual. Em ambos os casos, os indivíduos com asma habitualmente sentem primeiro falta de ar, tosse ou uma opressão no peito. O ataque pode desaparecer em poucos minutos ou pode durar horas ou inclusive dias. O prurido no peito ou no pescoço pode ser um sintoma inicial, especialmente nas crianças. A tosse seca à noite ou durante o exercício pode ser o único sintoma.

A dispneia pode tornar-se grave durante um ataque de asma, criando ansiedade. Instintivamente, a pessoa senta-se e inclina-se para a frente, usando o pescoço e os músculos do tórax para ajudar na respiração, mas apesar disso continua a necessitar de ar. O suor é uma reacção frequente ao esforço e à ansiedade.

Durante um ataque agudo, a pessoa só pode balbuciar algumas palavras entre os esforços para respirar. No entanto, a respiração sibilante pode diminuir, dado que é escasso o ar que entra e sai dos pulmões. A confusão, a sonolência e a pele de cor azulada (cianose) são sinais de diminuição grave de oxigénio no sangue que requerem um tratamento de urgência. Geralmente, a pessoa restabelece-se completamente, inclusive de um ataque de asma grave.

Embora seja raro, alguns alvéolos podem romper-se e o ar acumular-se na cavidade pleural (espaço compreendido entre os folhetos da membrana que envolve o pulmão) ou à volta dos órgãos no tórax. Estas complicações pioram a dispneia.

Diagnóstico

O médico suspeita de asma baseando-se, principalmente, nos sintomas característicos que o doente descreve. O diagnóstico de asma pode confirmar-se quando as provas repetidas com o espirómetro (Ver secção 4, capítulo 32), efectuadas ao longo de vários dias, indicam que o estreitamento da via respiratória diminuiu e é portanto reversível. Se as vias aéreas não aparecem estreitadas durante a primeira prova, o diagnóstico pode confirmar-se com uma segunda prova na qual a pessoa inala broncoconstritores em aerossol em doses demasiadamente baixas para afectar uma pessoa normal. Se as vias aéreas se estreitarem após a inalação, confirma-se o diagnóstico de asma.

O espirómetro é utilizado também para avaliar a gravidade da obstrução das vias aéreas e para supervisar o tratamento. O débito expiratório máximo (a velocidade máxima a que o ar pode ser expirado) pode medir-se utilizando um dispositivo de medição manual do débito máximo. Frequentemente, este exame é utilizado em casa para controlar a asma.

Habitualmente, as velocidades máximas de débito são inferiores ao valor normal entre as 4 e as 6 horas da manhã e são superiores às 4 horas da tarde. No entanto, uma diferença acima de 15 % a 20 % entre as velocidades alcançadas nestes momentos do dia considera-se como evidência de asma moderada a grave.

Muitas vezes é difícil determinar qual é o elemento que desencadeia a asma num indivíduo em particular. Os testes de alergia cutânea podem ajudar a identificar os alergénios que desencadeiam os sintomas da asma. Contudo, uma resposta alérgica a um teste cutâneo não significa necessariamente que o alergénio que se está a analisar seja o causador da asma. O próprio indivíduo deve aperceber-se se os ataques se verificam depois da exposição a esse alergénio. Quando o médico suspeita de um alergénio em particular, para determinar o grau de sensibilização pode fazer-se uma análise de sangue que meça a concentração de anticorpos formados contra a substância que provoca reacções alérgicas.

Quando o diagnóstico de asma é duvidoso ou quando é essencial identificar a substância que provoca os ataques, pode efectuar-se um teste de provocação por inalação. Dado que este teste tenta provocar um episódio de estreitamento da via aérea, existe um risco ligeiro de um ataque de asma grave. Em primeiro lugar, o médico utiliza um espirómetro para calcular o volume de ar que a pessoa pode expulsar dos pulmões num segundo expirando intensamente; essa medição é conhecida como volume expiratório máximo por segundo (VEMS1). A seguir, a pessoa inala uma solução muito diluída de um alergénio. Cerca de 15 ou 20 minutos mais tarde, repetem-se as medições com o espirómetro. Se o volume expiratório máximo por segundo diminuir em mais de 20 % depois de ter inalado o alérgeno, é possível que este seja o causador da asma.

No exame da asma induzida pelo exercício, o médico utiliza o espirómetro para medir o volume expiratório máximo por segundo antes e depois do exercício praticado numa passadeira rolante ou numa bicicleta estática. Quando o volume expiratório máximo por segundo diminui em mais de 15 %, é possível que a asma seja induzida pelo exercício (esforço).

Prevenção e tratamento

Podem prevenir-se os ataques de asma quando se identificam e se evitam os factores desencadeantes. Frequentemente, os ataques provocados pelo exercício podem evitar-se tomando com antecedência um medicamento.

A farmacoterapia permite que a maioria dos asmáticos leve uma vida relativamente normal. O tratamento imediato para controlar os ataques de asma difere do tratamento mantido para prevenir os ataques.

Os agonistas dos receptores beta-adrenérgicos são os melhores fármacos para aliviar os ataques repentinos de asma e prevenir os ataques que o exercício possa causar. Estes broncodilatadores estimulam os receptores beta-adrenérgicos para que dilatem as vias aéreas; alguns como a adrenalina, causam efeitos secundários como taquicardia, intranquilidade, dor de cabeça e tremores musculares. Os broncodilatadores que actuam selectivamente sobre os receptores beta2-adrenérgicos, que se encontram sobretudo nas células pulmonares, têm poucos efeitos nos restantes órgãos. Esses broncodilatadores, como o albuterol, provocam menos efeitos secundários que os broncodilatadores que actuam sobre todos os receptores beta-adrenérgicos.

A maioria dos broncodilatadores actua em poucos minutos, mas os efeitos duram somente de 4 a 6 horas. Encontram-se disponíveis novos broncodilatadores de acção prolongada, mas devido ao facto de não actuarem tão rapidamente usam-se na prevenção mais do que nos ataques agudos de asma. Os broncodilatadores podem administrar-se por via oral, em injecções ou por inalação e são altamente eficazes. A inalação deposita o fármaco directamente nas vias aéreas, de modo que actua rapidamente, mas não pode alcançar as vias aéreas gravemente obstruídas. Os broncodilatadores por via oral ou em injecções podem alcançar essas vias aéreas, mas são mais propensos a provocar efeitos secundários e tendem a actuar mais lentamente.
Quando um doente asmático sente necessidade de aumentar a dose recomendada de estimulantes beta-adrenérgicos, deve receber cuidados médicos imediatos, dado que o abuso destes fármacos pode ser muito perigoso. A necessidade do uso constante indica um broncoespasmo grave que pode provocar uma insuficiência respiratória, por vezes com risco de morte.

A teofilina é outro fármaco que produz broncodilatação. Geralmente, administra-se por via oral e encontra-se em várias apresentações, desde comprimidos de acção imediata e xaropes, até cápsulas e comprimidos de libertação controlada e acção prolongada. Quando se verifica um ataque grave de asma, pode administrar-se a teofilina por via endovenosa.

O valor da teofilina no sangue pode medir-se no laboratório e deve ser rigorosamente controlado por um médico, dado que uma quantidade muito reduzida do fármaco no sangue proporciona escassos resultados, enquanto uma quantidade excessiva pode provocar uma frequência cardíaca anormal ou convulsões potencialmente mortais. Uma pessoa com asma que toma teofilina pela primeira vez pode sentir náuseas ligeiras ou nervosismo. Ambos os efeitos secundários desaparecem, geralmente, quando o organismo se adapta ao fármaco. Quando se tomam doses maiores, produz-se muitas vezes um aumento da frequência cardíaca ou palpitações. A pessoa pode também experimentar insónia, agitação, vómitos e convulsões.

Os corticosteróides evitam a resposta inflamatória do organismo e são excepcionalmente eficazes para reduzir os sintomas da asma. Quando se tomam durante períodos prolongados, os corticosteróides reduzem, gradualmente, as probabilidades dos ataques de asma, tornando as vias aéreas menos sensíveis a certos estímulos.

No entanto, o uso prolongado de corticosteróides, por via oral ou em injecção, pode provocar escassa capacidade de cura das feridas, desenvolvimento insuficiente do crescimento das crianças, perda de cálcio dos ossos, hemorragia no estômago, cataratas prematuras, elevadas concentrações de açúcar no sangue, fome, aumento de peso e perturbações mentais. Os corticosteróides por via oral ou injectados podem administrar-se durante uma ou duas semanas para aliviar um ataque grave de asma.

Geralmente, prescrevem-se corticosteróides por inalação para uso prolongado, dado que esta forma fornece 50 vezes mais fármaco aos pulmões do que ao resto do organismo. Os corticosteróides por via oral prescrevem-se para um tratamento de longa duração somente quando nenhum outro tratamento consegue controlar os sintomas.

O cromoglicato e o nedocromil inibem a libertação, por parte dos mastócitos, de substâncias químicas inflamatórias e fazem com que as vias aéreas sejam menos propensas a contrair-se. São úteis para prevenir os ataques, mas não para os tratar. Estes fármacos são especialmente úteis nas crianças e nos doentes que sofrem de asma induzida pelo exercício. São muito seguros, mas relativamente caros e devem tomar-se regularmente, inclusive quando a pessoa está livre de sintomas.

Os fármacos anticolinérgicos, como a atropina e o brometo de ipratrópio, impedem que a acetilcolina provoque a contracção do músculo liso e a produção de mucosidade excessiva nos brônquios. Estes fármacos ajudam a alargar ainda mais as vias aéreas nos doentes que já receberam agonistas dos receptores beta2-adrenérgicos. Contudo, são pouco eficazes para o tratamento da asma.

Os modificadores de leucotrienos, tais como montelucaste, zafirlukast e zileuton, são a última geração de fármacos disponíveis para controlar a asma. Previnem a acção ou a síntese de leucotrienos, que são substâncias químicas produzidas pelo organismo que causam sintomas de asma.

Inalação de broncodilatadores
A inalação de broncodilatadores efectua-se através do uso de nebulizadores.

Tratamento para os ataques de asma

Um ataque de asma deve tratar-se o mais rapidamente possível para dilatar as vias aéreas pulmonares. Geralmente utilizam-se os mesmos fármacos administrados para prevenir um ataque, mas em doses mais elevadas ou em formulações diferentes. Quando a dificuldade respiratória é aguda, os agonistas dos receptores beta-adrenérgicos são administrados através de um inalador manual ou de um nebulizador. O nebulizador dirige o ar ou o oxigénio sob pressão através de uma solução do fármaco, produzindo uma névoa que é inalada. Os nebulizadores produzem uma névoa constante, de modo que a pessoa não tem de coordenar a respiração com a acção do nebulizador. As formas menos eficazes de tratar os ataques de asma são as injecções subcutâneas de adrenalina ou terbutalina e endovenosas de aminofilina, um tipo de teofilina. Os indivíduos que sofrem ataques graves e aqueles que não melhoram com outro tratamento podem ser tratados com injecções de corticosteróides, geralmente por via endovenosa.

Dado que os indivíduos com asma grave têm, frequentemente, uma concentração de oxigénio no sangue inferior à normal, podem receber oxigénio durante os ataques enquanto se lhes administra outro tratamento. Em caso de desidratação, o afectado pode receber líquidos por via endovenosa. Os antibióticos podem também ser necessários quando exista suspeita de infecção.
Durante o tratamento da asma grave, o médico pode controlar os valores de oxigénio e de anidrido carbónico no sangue. (Ver tabela da secção 4, capítulo 32) Pode também medir a função pulmonar, habitualmente com um espirómetro ou com um medidor do débito máximo. Em geral, a radiografia do tórax só é necessária nos ataques graves. As pessoas com asma costumam ser hospitalizadas quando a função pulmonar não melhora depois de se lhes ter administrado agonistas dos receptores beta-adrenérgicos e aminofilina, ou quando têm concentrações de oxigénio muito baixas ou concentrações de anidrido carbónico muito elevadas no sangue. Os doentes com ataques de asma muito fortes podem necessitar de respiração assistida.

Pneumonia aspirativa
A pneumonia aspirativa pode ser causada pelo refluxo do conteúdo do estômago até à faringe (vómito, por exemplo) e desta para os pulmões através da traqueia.

Tratamento crónico da asma

Um dos tratamentos mais correntes e eficazes para a asma é um inalador que se enche com um estimulante dos receptores beta-adrenérgicos. São geralmente inaladores com dosímetro, pequenos contentores manuais que contêm gás à pressão. A pressão faz com que o fármaco se pulverize com um conteúdo específico do medicamento. As pessoas que têm dificuldade com o uso do inalador, podem usar aparelhos difusores ou de retenção. Com qualquer tipo de inalador é fundamental uma técnica apropriada, dado que, se o dispositivo não for usado adequadamente, o fármaco não chega às vias respiratórias. O uso excessivo de inaladores pode indicar que a pessoa tem uma asma potencialmente mortal ou que está a sofrer os efeitos secundários do uso excessivo, como uma frequência cardíaca irregular.

Se um inalador simples não contém medicação suficiente para aliviar os sintomas durante 4 a 6 semanas, podem acrescentar-se ao regime diário o cromoglicato ou corticosteróides por inalação. Pode também associar-se teofilina quando os sintomas são persistentes, especialmente durante a noite.




Como evitar as causas mais frequentes dos ataques de asma
Os alergénios domésticos mais frequentes são os ácaros do pó de casa, as penas, as baratas e as escamas dos pêlos dos animais. Qualquer acção para reduzir a exposição a estes alérgenos pode diminuir o número ou a gravidade dos ataques. É possíve reduzir a exposição aos ácaros tirando as alcatifas e mantendo baixa, durante o Verão, a humidade relativa (de preferência, abaixo de 50%) através do uso do ar condicionado. Também as almofadas e os forros dos colchões podem ajudar a reduzir a exposição a estes ácaros. Devem evitar-se os cães e os gatos, com o objectivo de diminuir as alergias provocadas pelas escamas dos seua pêlos.
Devem também evitar-se os fumos irritantes, como o dos cigarros. Em alguns indivíduos que sofrem de asma, a aspirina e outros fármacos anti-inflamatórios não esteróides provocam ataques. A tartrazina, um corante amarelo utilizado em pastilhas medicamentosas e em alimentos, pode também provocar um ataque. Os sulfatos, que se juntam aos alimentos como conservantes, podem desencadear ataques em pessoas propensas, depois de terem comido saladas num restaurante ou ter bebido cerveja ou vinho tinto.


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