Doença pulmonar crónica obstrutiva

A doença pulmonar crónica obstrutiva (DPCO) é a obstrução persistente das vias respiratórias provocada por enfisema ou por bronquite crónica.

O enfisema é uma dilatação dos pequenos sacos de ar dos pulmões (alvéolos) e a destruição das suas paredes. A bronquite crónica manifesta-se como uma tosse crónica persistente que produz expectoração e que não se deve a uma causa clínica perceptível, como o cancro do pulmão. As glândulas brônquicas dilatam-se, provocando uma secreção excessiva de muco.

As causas que obstruem o débito de ar na doença pulmonar crónica obstrutiva são o enfisema e a bronquite crónica. Geralmente, os cachos de alvéolos ligados às vias aéreas inferiores (bronquíolos) têm uma estrutura relativamente rígida e mantêm abertas estas vias. No entanto, no caso do enfisema, as paredes alveolares estão destruídas, pelo que os bronquíolos perdem o seu apoio estrutural e, por isso, entram em colapso quando expiram o ar. Por conseguinte, no enfisema, a redução do fluxo de ar é permanente e é de origem estrutural. Para a obstrução do débito de ar, na bronquite crónica, contribuem a inflamação das vias aéreas inferiores, a cicatrização das suas paredes, o edema do seu revestimento, o muco e o espasmo do músculo liso. Estes três últimos podem ocasionalmente variar de intensidade e melhorar em resposta aos fármacos broncodilatadores. Assim, na bronquite crónica a obstrução do fluxo de ar é parcialmente reversível.

Muitos milhões de pessoas sofrem de doença pulmonar crónica obstrutiva. É a segunda causa, depois das doenças cardíacas, de incapacitação laboral, sendo também a quarta causa mais frequente de morte. Mais de 95 % de todas as mortes provocadas por doença pulmonar crónica obstrutiva verificam-se em pessoas com mais de 55 anos. É mais frequente nos homens que nas mulheres e tem maior mortalidade nos primeiros. A mortalidade é também mais alta na etnia branca e nos operários do que nos trabalhadores administrativos.

A doença pulmonar crónica obstrutiva aparece muito frequentemente em algumas famílias, pelo que poderá ter uma tendência hereditária. Trabalhar num ambiente contaminado por vapores químicos ou poeiras não tóxicas pode aumentar o risco desta doença. No entanto, fumar aumenta muito mais o risco do que trabalhar em condições contaminantes.

A doença pulmonar crónica obstrutiva desenvolve-se, aproximadamente, em 10 % a 15 % dos fumadores. Os fumadores de cachimbo e de charutos sofrem-na com maior frequência do que os não fumadores, mas não tanto como os fumadores de cigarros. A incidência do risco de morte por bronquite crónica e enfisema é mais elevada nos fumadores de cigarros do que nos não fumadores. Com a passagem dos anos, a função pulmonar perde-se mais rapidamente nos fumadores de cigarros do que nos não fumadores. Quanto mais cigarros se fumarem, maior é a perda da função pulmonar.

Causas

As substâncias irritantes provocam a inflamação dos alvéolos. Se se sofrer dessa inflamação há algum tempo, pode evoluir-se para uma lesão permanente. Os glóbulos brancos acumulam-se nos alvéolos inflamados e libertam enzimas (especialmente a elastase dos neutrófilos), que lesam o tecido cojuntivo nas paredes dos alvéolos. Por outro lado, fumar prejudica as defesas do pulmão, danificando as minúsculas células ciliadas, semelhantes a pêlos, que revestem as vias respiratórias e que geralmente transportam a mucosidade em direcção à boca e ajudam a expulsar as substâncias tóxicas.

O organismo produz uma proteína, denominada alfa₁-antitripsina, cujo papel principal é evitar que a elastase dos neutrófilos danifique os alvéolos. Existe uma afecção hereditária rara em que há muito pouca ou nenhuma produção de alfa1-antitripsina no organismo, desenvolvendo-se um enfisema por volta da meia-idade, especialmente nos fumadores.

Todas as formas de doença pulmonar crónica obstrutiva fazem com que o ar fique retido nos pulmões. O número de capilares nas paredes dos alvéolos diminui. Estas alterações prejudicam a troca de oxigénio e de anidrido carbónico entre os alvéolos e o sangue. Nas primeiras fases da doença, a concentração de oxigénio no sangue está diminuída, mas os valores de anidrido carbónico permanecem normais. Nas fases mais avançadas, os valores do anidrido carbónico elevam-se enquanto os do oxigénio diminuem ainda mais.

Sintomas

Os sintomas iniciais da doença pulmonar crónica obstrutiva, que podem aparecer ao fim de 5 a 10 anos da prática de fumar, são a tosse e o aumento das secreções, caracteristicamente de manhã ao levantar. A tosse é geralmente ligeira e, com frequência, considera-se como uma tosse «normal» de fumador, ainda que, obviamente, não seja normal. Há muitas vezes uma tendência para sofrer resfriados peitorais, em que a expectoração, com frequência, se torna amarela ou verde devido à presença de pus. À medida que os anos passam esses catarros do peito podem tornar-se mais frequentes. Os mesmos podem ser acompanhados de respiração sibilante, a qual com frequência é mais evidente para os membros da família do que para o próprio doente.

Por volta dos 60 anos aparece, com frequência, a dispneia de esforço, que se torna progressiva. Por último, o doente sente falta de ar nas actividades diárias, como lavar-se, vestir-se e preparar as refeições. Cerca de um terço dos doentes sofre uma perda de peso importante, que se deve, em parte, ao agravamento da dispneia depois de comer. Frequentemente, verifica-se edema das pernas, que pode ser devido à insuficiência cardíaca. Nas fases avançadas desta doença, uma infecção respiratória, que na sua fase inicial poderia ter sido facilmente tolerada, pode provocar dispneia grave e é um sinal de insuficiência respiratória aguda.

Diagnóstico

Na doença pulmonar crónica obstrutiva, o médico pode não encontrar nada de anormal durante o exame físico, para além da respiração sibilante, que ouve com o fonendoscópio.

Geralmente, a radiografia do tórax é normal. Assim, requer-se o uso de um espirómetro para medir o volume espiratório máximo por segundo (Ver secção 4, capítulo 32) para demonstrar a obstrução do débito de ar e estabelecer o diagnóstico. Numa pessoa que sofre desta doença, o exame mostra uma redução do débito de ar durante uma expiração forçada.

À medida que a doença evolui, os movimentos do tórax diminuem durante a respiração. Quando a pessoa tem dificuldade em respirar, há maior participação dos músculos do pescoço e dos ombros. Então, é mais difícil ouvir os ruídos da respiração com o fonendoscópio.

Se uma doença pulmonar crónica obstrutiva se desenvolve na juventude, deve suspeitar-se de um défice de alfa₁-antitripsina e determinar a concentração de proteínas no sangue. A análise efectua-se também nos familiares do afectado.

Tratamento

A causa mais importante da doença pulmonar crónica obstrutiva é sem dúvida o tabaco (cigarros) e o tratamento principal consiste em deixar de fumar. Quando a obstrução do fluxo de ar é ligeira ou moderada, deixar de fumar atrasa a progressão da dispneia incapacitante. No entanto, em qualquer fase da doença deixar de fumar tem a sua utilidade. A pessoa deve também tentar evitar a exposição a partículas irritantes no ar.

A doença pulmonar crónica obstrutiva pode piorar se a pessoa tiver gripe ou pneumonia. Por conseguinte, quem sofrer desta doença, deve vacinar-se contra a gripe todos os anos e além disso deve receber uma vacina antipneumocócica de 6 em 6 anos.
Os elementos reversíveis da obstrução das vias aéreas são o espasmo muscular, a inflamação e o aumento das secreções. Geralmente, ao melhorar qualquer destes processos, os sintomas diminuem. Pode reduzir-se o espasmo muscular usando broncodilatadores, incluindo estimulantes dos receptores beta-adrenérgicos (como o albuterol em inalação) e uma teofilina oral de absorção lenta.

Pode reduzir-se a inflamação mediante o uso de corticosteróides, mas o inconveniente é que só cerca de 20 % dos doentes respondem a estes fármacos. Não há terapia válida que facilite a expulsão das secreções, mas evitar a desidratação pode prevenir as secreções espessas. É importante beber líquido suficiente com o objectivo de manter uma urina clara, excepto a primeira micção da manhã. Na doença pulmonar crónica obstrutiva grave, a terapia respiratória (Ver secção 4, capítulo 31) pode ajudar a soltar as secreções.

Os episódios de reagudização da doença pulmonar crónica obstrutiva são, por vezes, o resultado de infecções bacterianas que se podem tratar com antibióticos durante 7 a 10 dias. Muitos médicos prescrevem aos seus doentes um antibiótico, aconselhando-os a começarem o tratamento nas fases iniciais dos episódios.

A administração de oxigénio a longo prazo prolonga a vida das pessoas que sofrem desta doença com uma concentração de oxigénio no sangue extremamente baixa. Embora uma terapia de 24 horas seja melhor, 12 horas de oxigénio por dia proporcionam também algum benefício. Este tratamento reduz o excesso de glóbulos vermelhos provocado pela diminuição de oxigénio no sangue, melhora a função mental e reduz a insuficiência cardíaca provocada pela doença pulmonar crónica obstrutiva. A administração de oxigénio pode também reduzir a dispneia durante as actividades.

Nunca se deve aplicar oxigénio próximo de fontes de calor ou enquanto se fuma. Os depósitos de oxigénio sob pressão para uso doméstico são caros e difíceis de manipular. Os concentradores de oxigénio, que extraem o oxigénio do ar do quarto e o administram ao doente através de um tubo de 15 m de comprimento são mais económicos. Podem também ser necessárias botijas portáteis de oxigénio sob pressão para breves períodos fora de casa. As botijas de oxigénio líquido recarregáveis, embora de mais fácil manipulação dentro e fora de casa, são o sistema mais caro.

Podem levar-se a cabo programas de exercícios no hospital e em casa. Tais programas podem aumentar a independência e a qualidade de vida do afectado, diminuir a frequência e o tempo de hospitalização e melhorar a capacidade para fazer exercícios, mesmo se a situação pulmonar não evoluir favoravelmente. Para os exercícios das pernas recomenda-se a bicicleta fixa, subir as escadas e caminhar. Para os braços é útil o levantamento de pesos. Recomenda-se frequentemente administrar oxigénio durante o exercício. Ensinam-se técnicas especiais para aperfeiçoar o funcionamento pulmonar durante a actividade sexual e durante outras actividades como cozinhar e ocupar-se de pequenas tarefas. Como acontece com qualquer programa de exercícios, a forma física perde-se rapidamente quando a pessoa os interrompe.

Em doentes com um défice grave de alfa₁-antitripsina, pode substituir-se a proteína que falta. O tratamento é dispendioso e consiste em infusões endovenosas semanais dessa proteína. Em determinados doentes seleccionados, com menos de 50 anos, pode efectuar-se um transplante de pulmão.

Em pessoas com enfisema grave, pode fazer-se uma cirurgia, conhecida como redução do volume pulmonar, nas primeiras fases da doença. O procedimento é complexo e requer que a pessoa deixe de fumar pelo menos 6 meses antes da cirurgia e que se submeta a um programa intenso de preparação física. A intervenção melhora a função pulmonar e a capacidade de fazer exercício em algumas pessoas, embora se desconheça a duração desta melhoria.

Prognóstico

O prognóstico é favorável nos doentes que sofrem de obstrução respiratória ligeira, mas é-o menos do que nos fumadores que não sofrem de doença pulmonar crónica obstrutiva. O prognóstico é pior no caso de uma obstrução moderada ou grave. Cerca de 30 % das pessoas com obstrução respiratória muito grave morre ao fim de um ano e 95 % ao fim de 10 anos. A morte pode ocorrer por insuficiência respiratória, pneumonia, passagem de ar para o interior da cavidade pleural que rodeia os pulmões (pneumotórax) e alterações da frequência cardíaca (arritmias) ou por obstrução das artérias que levam o sangue aos pulmões (embolia pulmonar). Os indivíduos com uma doença pulmonar crónica obstrutiva têm também um maior risco de desenvolver um cancro do pulmão. Algumas pessoas com doença pulmonar crónica obstrutiva grave podem sobreviver durante 15 anos ou mais.