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Tratamento da dor


Existem vários tipos de analgésicos (fármacos que aliviam a dor) que podem contribuir para controlar a dor. Classificam-se em três categorias: analgésicos opiáceos (narcóticos), analgésicos não opiáceos e analgésicos adjuvantes. Os analgésicos opiáceos provocam a máxima analgesia, constituindo a pedra angular no tratamento da dor aguda devido à sua grande eficácia.

Analgésicos opiáceos

Todos os analgésicos opiáceos estão quimicamente relacionados com a morfina, um alcalóide derivado do ópio, embora alguns sejam extraídos de outras plantas e outros sejam produzidos em laboratório.

Os analgésicos opiáceos são muito eficazes para controlar a dor, mas têm muitos efeitos secundários e, com o tempo, as pessoas que os utilizam podem necessitar de doses maiores. Antes de se suspender o uso prolongado de analgésicos opiáceos, deve diminuir-se a dose gradualmente para minimizar o aparecimento de uma síndroma de abstinência. Apesar destes inconvenientes, as pessoas que sofrem de dor aguda não deveriam evitar os opiáceos. O uso adequado destes fármacos costuma evitar os efeitos secundários.

Os diversos analgésicos opiáceos têm diferentes vantagens e desvantagens. O protótipo dos analgésicos opiáceos é a morfina, disponível em apresentações injectáveis e orais e numa solução oral de libertação lenta. A apresentação de libertação lenta é a que proporciona alívio durante 8 a 12 horas e é o tratamento de eleição para a dor crónica.

Muitas vezes, os analgésicos provocam obstipação, especialmente nas pessoas de idade avançada. Para a prevenção ou tratamento da obstipação são úteis os laxantes, habitualmente os laxantes estimulantes como o sene ou a fenolftaleína.

Muitas vezes, as pessoas que devem tomar doses elevadas de opiáceos apresentam sonolência. Algumas conformam-se com o estado de sonolência, mas outras ficam incomodadas. Os fármacos estimulantes como o metilfenidato podem contribuir para manter um estado de vigília e de alerta.

Por vezes, as pessoas que sofrem dor sentem náuseas e os analgésicos opiáceos podem aumentar esta sensação. Para prevenir ou aliviar as náuseas são úteis os fármacos antieméticos administrados sob a forma de supositórios ou de injecções. Alguns dos antieméticos frequentemente utilizados são a metoclopramida, a hidroxizina e a proclorperazina.

Um excesso de opiáceos pode provocar reacções graves, como uma perigosa depressão respiratória e coma. Mas estes efeitos são reversíveis com a naloxona, um antídoto administrado por via endovenosa.

Analgésicos opiáceos
Fármaco Duração da eficácia Outra informação
Morfina Endovenosa ou intramuscular, 2 a 3 horas.
Via oral,3 a 4 horas.
Acção sustentada, 8 a 12 horas.
O inicio da acção é mais rápido. A apresentação oral pode ser muito eficaz para a dor causada pelo cancro.
Codeína Via oral, 3 a 4 horas. Menos potente que a morfina. Por vezes toma-se juntamente com a aspirina ou o acetaminofeno (paracetamol).
Meperidina Via endovenosa ou intramuscular, aproximadamente 3 horas.
Via oral, não é demasiado eficaz.
Pode produzir convulsões, tremores e espasmos musculares.
Metadona Via oral, 4 a 6 horas (por vezes mais). Utiliza-se também para tratar a síndroma de abstinência da heroína.
Propoxifeno Via oral, 3 a 4 horas. Geralmente toma-se juntamente com a aspirina ou o acetaminofeno (paracetamol).
Levorfanol Via endovenosa ou intramuscular, 4 horas.
Via oral, aproximadamente 4 horas.
A apresentação oral é forte. Pode utilizar-se como substituto da morfina.
Hidromorfona Via endovenosa ou intramuscular, 2 a 4 horas.
Via oral, 2 a 4 horas.
Supositório rectal, 4 horas.
A acção inicia-se rapidamente. Pode utilizar-se como substituto da morfina. É eficaz para a dor produzida pelo cancro.
Oximorfona Via endovenosa ou intramuscular, 3 a 4 horas.
Supositório rectal, 4 horas.
A acção inicia-se rapidamente.
Oxicodona Via oral, 3 a 4 horas. Habitualmente combina-se com a aspirina ou o paracetamol (acetominofeno).
Pentazocina Via oral, até 4 horas. Pode bloquear a acção analgésica de outros opiáceos. Quase tão potente como a codeína. Pode causar confusão e ansiedade, especialmente nas pessoas de idade avançada.

Analgésicos não opiáceos

Todos os analgésicos não opiáceos são anti-inflamatórios não esteróides (AINE), com excepção do paracetamol (acetaminofeno). A acção destes fármacos é dupla: em primeiro lugar, interferem com o sistema das prostaglandinas, um grupo de substâncias que interagem e são em parte responsáveis pela sensação de dor. Em segundo lugar, a maioria destes fármacos reduz a inflamação, o edema e a irritação que muitas vezes rodeia uma ferida e que aumenta a dor.

A aspirina, o protótipo dos anti-inflamatórios não esteróides (AINE), tem sido utilizada ao longo de quase cem anos. No início era extraída da casca do salgueiro. Só recentemente é que os cientistas perceberam o seu mecanismo de acção. (Ver secção 2, capítulo 13) A aspirina administrada por via oral proporciona um alívio moderado de 4 a 6 horas, mas tem efeitos secundários. A aspirina pode irritar o estômago, causando úlceras pépticas. Devido à sua acção sobre a coagulação sanguínea, a aspirina faz com que possam aparecer hemorragias em qualquer parte do organismo. Em doses muito elevadas, a aspirina poderá causar reacções adversas graves, como uma respiração anormal. Um dos primeiros sintomas de sobredose é o zumbido nos ouvidos (tinnitus).

Existem numerosos AINE disponíveis que se diferenciam pela rapidez e pela duração da sua acção para controlar a dor. Embora a acção dos AINE seja equivalente quanto à eficácia, muitas pessoas respondem de maneira diferente. Assim, uma pessoa pode considerar um fármaco, em particular, mais eficaz ou que lhe provoca menos efeitos secundários do que outro.
Todos os AINE costumam irritar o estômago e causar úlceras pépticas, mas na maioria este efeito é menor que no caso da aspirina. A administração dos AINE juntamente com alimentos e antiácidos pode contribuir para a prevenção da irritação gástrica. O fármaco misoprostol costuma ser útil na prevenção da irritação gástrica e das úlceras pépticas, mas em contrapartida provoca geralmente outros problemas, entre eles, diarreia.

O paracetamol (acetaminofeno) é um pouco diferente da aspirina e dos AINE, dado que também exerce uma acção sobre o sistema de prostaglandinas, mas de forma diferente. O paracetamol não afecta a coagulação sanguínea e também não produz úlceras pépticas nem hemorragias. O paracetamol administra-se por via oral ou em supositórios e a sua acção dura geralmente 4 a 6 horas. Em doses excessivas costuma provocar efeitos adversos, como lesão no fígado. (Ver secção 23, capítulo 275)

Medicamentos anti-inflamatórias não esteróides
Aspirina
Trissalicilato de colina magnésica
Diclofenaco
Diflunisal
Fenoprofeno
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
Quetoprofeno
Meclofenamato
Nabumetona
Naproxeno
Oxaprozina
Fenilbutazona
Piroxicam
Salsalato
Sulindaco
Tolmetina
A inflamação é a resposta de protecção do organismo face a uma lesão. O fluxo de sangue à área lesionada aumenta, trazendo mais líquidos e glóbulos brancos para remover o tecido danificado e limpar a área. Este processo provoca edema, vermelhidão, calor, dor ao tacto e dor da inflamação (espontânea). Os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) interrompem a inflamação e diminuem estes sintomas. Tanto os AINE como o acetaminofeno (paracetamol) reduzem directamente a dor e a febre.

Analgésicos adjuvantes

Os analgésicos adjuvantes são fármacos que se administram habitualmente por razões alheias à dor, mas que podem controlá-la em certas circunstâncias. Por exemplo, alguns antidepressivos actuam também como analgésicos não específicos e utilizam-se no tratamento de muitos estados de dor crónica, como a dor lombar, as dores de cabeça e as dores neuropáticas. No tratamento das dores neuropáticas são úteis os fármacos anticonvulsivantes, como a carbamazepina, e os anestésicos orais de aplicação local, como a mexiletina.

Muitos outros fármacos são analgésicos adjuvantes e o médico pode sugerir ensaios repetidos com diferentes fármacos para as pessoas cuja dor crónica não esteja controlada.

Acupunctura

Anestésicos de uso local e tópico

Para reduzir a dor é útil a aplicação de anestésicos locais directamente ou próximo da área dorida. Assim, o médico pode injectar na pele um anestésico local antes de praticar uma pequena cirurgia. A mesma técnica pode ser utilizada para controlar a dor provocada por uma lesão. Quando a dor crónica é provocada pela lesão de um só nervo, o médico pode injectar uma substância química directamente no nervo para interromper a dor de forma permanente.

Em algumas situações, para controlar a dor podem utilizar-se anestésicos de uso tópico, como loções ou unguentos que contenham lidocaína. Por exemplo, a dor de garganta costuma aliviar-se com certos anestésicos tópicos misturados com o colutório bucal.

Por vezes, é útil um creme que contenha capsaicina, uma substância que se encontra na pimenta (pimenteiro), para reduzir a dor provocada pelo herpes zóster, pela artrose e por outras doenças.

Tratamento não farmacológico da dor

Para além dos fármacos, são muitos os tratamentos que contribuem para aliviar a dor. Muitas vezes elimina-se ou minimiza-se a dor ao tratar a doença subjacente. Como exemplo, consegue-se reduzir a dor de uma fractura simplesmente com gesso ou administrando antibióticos para tratar uma articulação infectada.

Com frequência são úteis os tratamentos em que se aplicam compressas frias e quentes directamente sobre a zona dorida. Uma série de técnicas recentes pode aliviar a dor crónica. O tratamento com ultra-sons transmite calor em profundidade e pode aliviar a dor provocada pela ruptura muscular e pelos ligamentos inflamados. Com a estimulação nervosa eléctrica transcutânea (ENET) estimula-se a superfície cutânea aplicando sobre esta uma leve descarga eléctrica, com o que algumas pessoas experimentam alívio.

Com a acupunctura, inserem-se pequenas agulhas em zonas específicas do corpo. Mas ainda se desconhece o mecanismo de acção da acupunctura e alguns especialistas têm as suas dúvidas sobre a eficácia desta técnica. Não obstante, são muitos os que experimentam um alívio significativo com a acupunctura, pelo menos durante algum tempo.

Para algumas pessoas costumam ser úteisabiorretroacção e outras técnicas cognitivas de controlo da dor (como a hipnose ou a distracção), dado que mudam a forma de os doentes focarem a sua atenção. Estas técnicas ensinam a controlar a dor ou a reduzir o seu impacte.

Não deverá subestimar-se a importância do apoio psicológico às pessoas que sofrem dores. Dado que as pessoas com dor têm sofrimento, deverão ser submetidas a uma estreita vigilância para detectar sintomas de depressão ou de ansiedade que possam requerer a assistência de um profissional de saúde mental.



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